儿童重症监护室呼吸机相关肺炎的影响因素及其护理.docVIP

儿童重症监护室呼吸机相关肺炎的影响因素及其护理 　　【摘要】机械通气患者经常并发各种疾病，尤其是儿童重症患者，机体免疫力低下，呼吸道疾病容易打破机体的防御，引起感染。本文探讨儿童重症监护室呼吸机相关肺炎的感染因素，提出了有效的护理策略。 　　【关键词】儿童重症监护室；呼吸机相关性肺炎；影响因素；护理办法 　　【中图分类号】R473.12 　　【文献标识码】B 　　【文章编号】1004-4949（2014）12-0424-02 　　引言 　　呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者经过机械通气治疗后或停止机械通气通气拔出人工通气道48小时候内发生的肺实质的感染性肺炎。据统计，重症护理房（ICU）接受机械通气后，发病率为9%～12%，而死亡率高达15%～45%。VAP导致患者治疗时间延长，感染死亡率增加，经济负担加重。 　　一 重症监护室呼吸机相关肺炎的感染机理 　　儿童重症监护室患者，由于其吞咽反射及咳嗽反射减弱甚至消失，需要建立人工气道，这样使气道粘膜基底部暴露，口咽部与下呼吸道的屏障功能将直接受到损害，呼吸道的黏性分泌物增加，气管插管后口咽分泌物在气囊上方积聚，经气管内壁与套管气囊间隙大量进入下呼吸道，易引起感染。另一方面，由于放置胃管刺激咽部，影响食管下段括约肌的关闭，易引起反流，或食管括约肌的持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽部，在进入下呼吸道引起感染。 　　二 VAP发生的相关因素 　　1. 儿童机体免疫力低下 　　重症监护室的儿童本身免疫体统发育不是很完善，加上长期卧床，营养状况较差，接入机械通气等侵入性操作，集体防御屏障被打破，增加了感染的风险。 　　2. 呼吸机及相关装置引起的感染 　　呼吸机管道中积聚的冷凝水是细菌寄居的高污染物，成为细菌重要的培养基，其中革兰氏阴性杆菌占主要。有研究发现湿化罐内湿化液所培养出的细菌菌属与气管深部培养出得细菌菌属是一致的，湿化罐内湿化液的污染是不可忽视的，部分学者认为，气道与呼吸机湿化罐通过机械通气过程，形成循环途径引起相互感染。 　　3. 人工气道的影响 　　气管插管和气管切开后破坏了上呼吸道屏障，削弱了纤毛的清除及咳嗽机制，刺激气道分泌物，促进细菌繁殖，增加了细菌的黏附和定植，使病原菌不经过鼻腔的调温、湿化、过滤而直接进入下呼吸道。 　　4. 患者体位的影响 　　重症儿童长时间体位及活动范围受限，胃肠蠕动减弱，容易产生肠胀气及胃内食物反流，反流物质积存在口腔内没有被及时清除时，会引起误吸导致肺部炎症，同时增加了发生的机会。 　　5. 吸痰操作不规范 　　个别护理人员无菌观念差，常不经过洗手、消毒操作，吸痰时又没有严格按照操作规程吸痰。医务人员操作时没有充分湿化气道，及时吸净气道分泌物，未做好气囊及呼吸机管道的管理，对呼吸机应用时间认识不足。患者病情平稳后，不能适时调节通气方式。 　　6. 空气环境的影响 　　重症监护室的患者较多，病情较为严重，消毒时患者和工作人员不能及时离开病房，给空气消毒带来一定难度，增加了感染的机会。 　　三 防护措施 　　（一） 预防措施 　　加强病房管理，完善消毒、隔离制度，定期对病房及病房内物品、医疗器械进行全面彻底的消毒。实行医院感染及微生物监测通报制度，早期识别医院感染的趋势，及早实行预防的有效措施。加强医务人员无菌观念，做好手卫生工作；保持呼吸道通畅，促进有效排痰。 　　（二） 护理措施 　　1. 增强无菌观念，严格无菌操作 　　进行任何操作前应洗手、戴口罩，尤其是接触不同患者或物品后，避免交叉感染。同时保持监护室内的整洁环境，定时对空气消毒。 　　2. 加强患者空腔护理 　　由于经口气管插管的患者口腔处于开放状态，削弱了患者的自净能力，细菌和污垢易于积聚，使口腔内细菌大量繁殖。通过口腔护理可以减少分泌物淤积和细菌寄生繁殖。操作时，严格执行操作规程，防止导管移动或脱出。 　　3. 减少胃内容物的反流 　　逼死前应检查胃管的位置，使用输液泵匀速泵入，防止胃潴留，当肠鸣音消失或胃潴留大于150ml时，停止鼻饲，对胃残余量过多的患者，可给予胃动力药。 　　4. 严格呼吸机管理 　　在护理人员操作呼吸机前后，应严格洗手，防止交叉感染。同时根据患者病情及呼吸机设备的参数，选择合适的呼吸机及通气模式，按照医师的要求，调节好呼吸机的各项参数，并运转30min，无异常后方可给患者接机。由于机械通气时间越长，感染的发生率越高，为了减少感染的发生，必须及时更换呼吸机管路和附件；定时排空湿化罐内湿化液，湿化罐需填充液体时，先将湿化罐内湿化液倾倒清洁后再倒入无菌注射用水，每24h排空1次湿化罐；积水杯放在呼吸环路的最低处，及时倾倒冷凝水，在离断管路，变换患者体位时，防止冷凝水倒流污染呼吸环路或造成患者误吸