病案首页附页填写的重要性和完整性（一）.pptVIP

病案首页填写涉及人员要求 病案首页填写需多部门沟通协作，各尽其责。 临床科室：1.病人信息录入准确、完整； 2.诊疗信息、住院信息正确完整，规范填写首页各项目， 不空项、漏项； 病案室：疾病编码、手术操作编码正确； 网络中心：数据接口正确，数据传送无误； 财务科：费用归类准确、清晰。 病案首页附页补充的原则 1.为保证目前卫生统计工作的正常进行，所有增加的项目均在附页中列出。 2.对于病案首页附页补充的项目，在参照“住院病案首页必填项目列表”进行编辑补充修订，以保证住院病案首页填报的完整率，病案首页数据质量优秀率等指标要求。 3. 为保证补充内容可供“病案统计管理系统”（武汉雕龙）获取，有利于院级质控管理，附页必须打印，与纸质病案一同保存，附页不提供复印。 4.附页填写原则是不允许有空项，大多数填写项目将下拉键打开进行选择。附页不填写，首页无法保存。 病案首页附页增加内容 清洁手术，择期手术，麻醉（ASA）分级，手术风险（NNIS）分级，手术并发症，重返手术室，重返病人的重返时间，疑难危重病例，肿瘤分期，输液输血反应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录，是否入住重症监护，医院感染，抗菌药物的使用，产妇和新生儿，单病种管理，影像检查与手术后诊断符合情况，病检结果等内容。 病案附页填写说明 部分项目填写说明： 1.抗菌药物名称书写顺序从DDD数最高的抗菌素按降序书写。 2.输血反应，是输血或某些血液制品引起的不良反应。 3.手术操作补充填写表请按照手术分级降序排列，该表内容是病历首页中已填写手术操作的补充填写项目。 4. （ASA）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类。 P1、P2为I、II级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。P3为III级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。P4为IV级病人麻醉危险性极大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。P5、P6为V级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。 病案附页填写说明 部分项目填写说明： 5.有无重返手术室手术计划：指患者此次手术后有无二次手术的计划和安排。如烧伤患者多次植皮的计划等。 6.重返手术室目的：指患者本次入院手术接受第2次以上手术的目的。如术后出血需要再次止血、行二期手术等。 7.手术切口感染：如果存在手术部位感染，需要填写感染部位及原因。 8.手术并发症：如果患者手术后出现并发症，则需要填写并发症名称。 病案附页填写说明 部分项目填写说明： 9.患者入住重症监护病房：如果患者本次住院期间入住过重症监护病房，则需要填写以下内容： （1）重症监护病房（ICU）类型：包括EICU（急诊内外科病区ICU）、CCU（心内科ICU）、RICU（呼吸ICU）、NICU（神经科ICU）、PICU（儿科ICU）、SICU（外科ICU）、综合ICU等ICU单元。 （2）入住时间、转出时间：指患者入住、转出重症监护病房的时间。 （3）再次入住ICU计划及原因：指患者本次入院第2次以上入住ICU是否有计划及其原因。 病案附页填写说明 部分项目填写说明： 10.患者入住重症监护室期间器械使用情况： ICU中使用器械类型主要包括：ICU中使用器械及导管类型主要包括：1.呼吸机、2.中心静脉导管、3.泌尿道置管、4.PICC、5.持续肾脏替代治疗（CRRT）、6.体外氧合膜肺支持（ECMO）、7.人工心脏ICU中使用器械类型主要包括器械类型的代码、8. 有创监测多功能监护仪、9. 主动脉球囊反博仪IADP 、10. 动脉导管、11. 漂浮导管。记录开始使用时间、结束使用时间、发生相关感染等情况。 11.医院感染情况：如果发生医院感染，则需要填写确诊日期、感染部位、医院感染名称。 医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处在潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应当将其列为病案首页“主要诊断”，同时在医院感染栏目中仍要重复填写，但不必编码。 病案附页填写说明 部分项目填写说明： 12.病原学标本来源： 住院期间进行过病原学检查的，要按次数填写送检标本培养阳性的病原学名称代码和送检时间。 13.护理相关情况：压疮分期。采用美国压疮学会的分期方法： （1）1期压疮：具有红斑，但皮肤完整； （2）2期压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面； （3）3期压疮：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤创面； （4）4期压疮：损害广泛涉及肌肉、骨骼或结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）。 病案附页填写说明 部分项目填写说明： 14. 输液反应：