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二甲医院电子病案的应用初探 　　摘要：电子病案以其数据传递快、共享程度高、资料完整、方便快捷等功能特点，在各级医院广泛应用，极大方便了临床工作，使病历书写实现了规范化、标准化，有利于提高工作效率和医疗质量；有利于加强过程化管理；有利于医疗资源的开发利用与共享。本文对电子病案应用过程中存在的问题，提出改进措施，全面提高医务人员业务素质和法律意识，强化医疗质量管理，不断挖掘和完善电子病案的内涵，提升病案管理质量，以推动医院信息化建设的进程，更好地为医疗、教学、科研、管理服务，为全民健康保障体系服务。 　　关键词：电子病案；问题；改进措施；管理 　　现代计算机技术的迅猛发展和医疗卫生体制改革的不断深入，加快了我院信息化建设的进程，电子病案的实施为病案管理工作提供了新的管理模式，是医院信息化管理的重要标志。 　　1电子病案的主要优势 　　1.1实现资源共享，提高工作效率 患者的诊疗信息资料，电子病案可实现资源共享，保证信息的统一性。医生利用电子病案快捷的检索功能，连续、准确地了解患者历次诊疗信息，缩短确诊时间，提高了病案资源的利用率和医疗工作效率。另外，随着远程医疗的发展，电子病案可为远程患者信息共享和传递提供有力支持。 　　1.2病历书写规范，限期归档管理 电子病案格式统一，书写标准、规范，限期归档，保证了病案完成的时效性和准确性。电子病案的实施改变了病案管理工作的流程，疾病编码、录入等工作对纸质病案的依赖性降低，提升了病案管理的及时性和自主性。 　　1.3提高医疗质量，保障医疗安全 利用电子病案，医生可随时访问患者病情、诊疗结果等信息，掌握病情发展情况，便于及时制定或调整治疗方案。电子病案的智能化警示功能，对于药物配伍禁忌、重复检查和用药、不正确的检验指标和处置等都能自动地给予报警提示，保障了医疗安全。我院自实行电子病案后，医疗差错或纠纷明显减少。 　　1.4强化医疗质量管理，更好地为医院管理服务 患者信息库实时更新，医疗过程中的原始数据可以及时采集和处理，病案环节质控力度增强。同时，充分利用医疗数据和质量指标，方便进行各科室工作状态、工作质量和效率的考核和评价。 　　1.5为卫生管理部门宏观医疗管理提供依据 实行电子病案，患者的医疗信息、疫情资料、医疗资源耗费情况等都通过网络直报，为宏观管理提供丰富的基础信息，用于指导宏观调控或管理政策的制定，大大提高了卫生部门对疾病发展的控制和管理能力[1]。 　　2电子病案使用中存在的问题 　　2.1病案首页填写项目缺陷 病案首页是管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础[2]。实行电子病案一年多来，笔者通过对电子打印病案的追踪，发现病案首页填写不全且错误较多，如出生日期与年龄不符；性别混淆；职业、婚姻状况漏填或误填；家庭住址填写不详细；实际住院天数与入出院日期不符；入、出院诊断填写不规范；手术、输血、死亡等资料漏填或填写不全；疾病转归栏误填；外伤患者损伤与中毒因素漏填或填写太笼统；特别是疾病编码不填写或编码不准确的现象尤为突出。 　　2.2病案内容雷同，内涵质量不高 部分医生在套用病案模板时，没有根据患者症状、体征等实际情况，认真编写修改模板病历，导致病历中主诉、现病史、既往史、个人婚育史、家族史等几乎相同，体格检查记录不全、不准确或描述千篇一律，病灶部位记录张冠李戴，诊疗措施与实际不符，失去病案个例特征，严重影响了病案内涵质量，使病案失去了利用价值。 　　2.3电子病案打印和手签问题 我院目前采用电子病案与打印病案经医师手工签名后并存的保存模式。打印病案存在打印不及时、打印字迹过浅甚至模糊不清、个别页面重复打印或漏页、缺少医生手工签名等问题，直接影响了电子病案的真实性、完整性、准确性、规范性。 　　2.4电子病案亟待完善问题 我院自2014年9月始实行电子病案，采取以点带面、循序渐进、全面铺开的原则，但因各种原因，至今电子病案实行仅局限于住院病案，门诊病案仍是手工记录。 　　3改进措施 　　3.1进一步完善病案管理制度，强调病案利用价值 建立和实行严格的管理制度，定期或不定期进行病案质量抽查，督促改进不足；组织医务人员学习相关法律、法规，并邀请相关专家用实例讲述病案在医疗纠纷中的作用，做到把抓好病案质量与抓好医疗质量放在等同位置。 　　3.2加强医务人员培训，确保病案书写质量 通过讲座、书面传达等多种形式，加强三基理论学习和《病历书写基本规范》培训，高度认识病历书写的重要性，克服书写中的随意性。采取科室轮转与专业培养相结合，把基础知识、基本技能、分析和解决问题的能力作为医疗质量培养的重点，把内容质量作为病案质量控制的重点，通过强化病史采集与描述、体格检查系统且准确、病程记录全面而及时、诊断和鉴别诊断的科学分析、治疗措施的应用及效果评价等基础训练，提