全科医生规范化培养标准对急诊科培养的基本要求_000002.docVIP

全科医生规范化培养标准对急诊科培养的基本要求_000002 　　培训目的通过急诊科培训，在上级医师指导下诊治急诊患者，学习常见急症的诊断方法与抢救治疗，掌握病史采集、体格检查等临床技能及心电图检查等必要的诊疗技术；掌握心肺复苏术、电除颤术、洗胃、包扎、患者搬运等急救技能；培养正确的临床思维；掌握社区常见急症的诊断与处理；适时准确地转诊患者。 　　心脏骤停 　　心脏骤停的快速判定当患者突发心脏病症状，导致心搏呼吸停止，此时如果及时进行心肺脑复苏成功，可以判定为心脏骤停。心脏骤停在某种程度上可分为3类，即心室颤动、无脉电活动和心室停搏，这三者出现之一，就可以称为心脏骤停。 　　初级心肺复苏（BLS） 又称现场心肺复苏术，主要由第一目击者完成，实施初级生命维护。A-Airway-呼吸道，B-Breathing-呼吸，C-Circulation-循环，D-Difibrillation-自动除颤。 　　电除颤的使用 　　除颤电极板位置：①前尖位：胸骨右缘锁骨下方，乳头的左侧电极板的中心在腋中线上。②前后位：右前壁锁骨下，背部左肩胛下。③尖后位：心尖部背后右肩胛角。 　　除颤波形和能量水平：①单相波形电除颤：360J。②双相波形电除颤：150—200J。除颤效果的评价：电击后5秒钟心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功。 　　除颤用物准备：除颤器、导电膏、盐水纱布。 　　电除颤时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。 　　除颤器的使用方法：①做好心电监护，明确除颤指征；②患者平卧于硬板床；③能量选择；④将电极板涂好导电膏或将盐水纱布放于患者胸壁上；⑤按下充电按钮，此时会听到连续的充电声而不是蜂鸣声；⑥将电极板放于患者的胸壁上，优化与患者的接触；⑦清楚响亮的喊一声“离床”，术者两臂伸直固定电极板，使自己的身体离开床缘，然后双手同时按下放电按钮进行除颤；⑧评价除颤效果，电除颤后立即继续心肺复苏，经过5组心肺复苏后，检查心律，有指征时再次给予电除颤；⑨解除除颤时，按解除按钮，如30秒未执行除颤电击，除颤器将自动解除；⑩操作完毕，关闭电源，复原按钮，清理电极板，按规定位置准确摆好。 　　简易呼吸器的使用 　　①将患者仰卧，去枕、头后仰；②清除口腔与喉中假牙等任何可见的异物；③插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠；④抢救者应位于患者头部的后方，头部向后仰，并托牢下额使其朝上，使气道保持通畅；⑤将面罩扣住口鼻，并用拇指和示指紧紧按住，其他的手指则紧按住下额；⑥用另外一只手挤压球体，将气体送入肺中，规律性地挤压球体提供足够的吸气/呼气时间（成人：12—15次/分，小孩：14～20次/分）；⑦抢救者应注意患者是否处于正常的换气。 　　急性气道梗阻 　　急性气道梗阻的判断与处理方法 　　判断 　　呼吸困难是急诊患者常见的主诉之一，患者感到空气不足或呼吸费力，就诊时往往主诉胸闷气短，表现为呼吸频率、深度和节律的变化，可见辅助呼吸肌（如胸锁乳突肌、斜角肌等）参与呼吸运动，严重者出现呼吸衰竭和神智改变。 　　处理方法急性气道梗阻患者治疗目标是保证机体足够的氧供应和合适的PaCO2。有明显呼吸困难的患者应给予不同流量的氧气吸入，若常规给氧方法不能达到目标，应及时给予机械通气。 　　对于存在气道阻塞窒息的患者，应该立即清除异物、痰液、血凝块等畅通呼吸道，可做环甲穿刺或者气管插管、气管切开。 　　急性气道梗阻的常见原因见表1。 　　环甲膜穿刺术的指征主要适用于急性气道梗阻而不能立即开放气道者，另外，也可用于注射表面麻醉药，其他治疗药物、导引支气管留置给药管、湿化痰液等。有明显出血倾向者慎用。急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 　　诊断标准 　　1997年中华医学会急诊学会、呼吸学会联合召开ARDS研讨会提出与国际接轨，修订标准：①ARDS的原发病或诱因，如脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、淹溺和急性胰腺炎等，多呈急性起病。②呼吸困难，甚至窘迫。③氧合指数PaO2/ FiO22最好在呼吸机密闭环路中测定。④x线胸片表现为肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片阴影等间质性肺泡性改变。⑤肺毛细血管楔压2.4kPa或临床排除心源性肺水肿。 　　病理生理改变与影像学特点 　　主要病理改变①肺间质和肺泡水肿，水肿液中蛋白含量高。②肺小血管内微血栓形成，局部出血性坏死；③呼吸性细支气管和肺泡内透明膜形成；④肺泡萎陷；⑤晚期肺纤维化。近年国内外研究表明，这些病理的改变在肺内并非呈均匀弥漫性，分为正常区域、肺泡萎陷但尚可逆的区域及改变且难以恢复的区域三部分，hPDS是“小肺”而非“硬肺”。正常的“小肺”部分可正常通气、换气，萎陷的