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集束护理预防呼吸机相关肺炎 Bundle Care prevent Ventilator-Associated Pneumonia （VAP）王静新南方医院神经内科2010年11月 主 要 内 容 2、Bundle care VAP概念 呼吸机相关性肺炎（ Ventilator-Associated Pneumonia，VAP） 肺实质性感染 经气管插管或行气管切开 院内感染 机械通气48h后----撤机拔管48h内 VAP发生原因 鼻—空气滤过 粘液纤毛的清洁作用 咳嗽反射 VAP发生率 机械通气早期，VAP的危险性最高： 前5d内，VAP的发生率每天增加3％， 第5～10d内 每天增加2％， 10 d后每天增加1 %。 半数VAP发生在机械通气4天内 随着住院时间的延长VAP发生率呈升高趋势 VAP危害 增加死亡率 增加机械通气时间 平均每个患者增加ICU住院时间6 天 平均每个患者增加住院时间7 -- 9 天 增加费用$40,000 制定科学的预防措施,降低VAP 的发病率,是提高机械通气（MV）患者生存率、降低费用的重要保障。 Bundle Care Bundle Care由美国健康研究所 ( the institute for healthcare improvement ,IHI) 首先提出, 中文译为集束化护理或捆绑式治疗,意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理各种临床疾患。 国内现状 集束护理并未得到广泛应用； 护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案执行的重要性； 简单的操作步骤的相加，缺乏具体的、可操作的、循证支持的证据来构建集束护理。 Evidence-Based Strategies for VAP Elimination 机械通气集束护理主要包括：1、每日评估是否能够拔管或脱机；2、床头抬高30°；3、4/日应用洗必泰溶液进行口腔护理 (冲洗+刷洗+擦洗)；4、声门下引流。 Bundle Care的优点 1、与单独护理操作相比，机械通气集束护理措施能提高医疗护理质量和病人预后，它是有效实施“循证实践指南”的一种方法，更能提高治疗的效果。 2、可更有效的减少VAP的发生率 3、缩短患者住院时间 4、降低医疗费用 5、减少病死率 一、拔管评估 在医生的协助下， 每日评估患者是 否能够拔管或脱机 (机械通气时间越 长，VAP的发生率 越高) 二、床头高度 将患者的床头抬高30-45°，清醒患者应做好解释工作； 当床头抬高后，患者身体可能会下滑而使背部皮肤受损。所以，当抬高床头后，还要把床尾稍微抬高，以作平衡。 体位与VAP发病率 仰卧 23％ 半卧 5％ 为预防误吸，病人应该保持半卧位（30°～40°），尤其是接受肠道喂养时。 常见抬高床头禁忌情况： 低血压/血压不稳定 休克患者 脊柱骨折患者（脊椎保持在同一轴线上 ） 腰穿后6小时内 硬膜外麻醉后6-8小时 腹部器官移植或大血管移植，吻合术后三天内 下肢手术后为促进回流，要求肢体高于心脏水平，常取平卧位。 骨盆骨折。 三、口腔护理 正常口腔包含约50-200种可识别菌群 牙齿：变形链球菌，血链球菌，放线菌和类杆 菌属等 背舌：唾液链球菌 颊/牙齿表面：轻链菌组群  口腔感染原因 (1)患者由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，造成患者口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔内的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，大量细菌在口腔内繁殖。 (2)机械通气患者往往病情危重、病程长、机体免疫力低下，增加了口腔感染的机会。 (3)危重患者经常使用的抗组胺药、解痉药、 抗抑郁药以及大剂量的抗生素均可以造成口腔黏膜干燥；紧张和焦虑状态也使危重患者的口腔黏膜干燥。 Xerostomia（口腔干燥） Common in ICU patients Risk factors include: fever diarrhea reduced intake medication side effects 口腔护理药液选择 在口腔护理药液方面，目前国内外报道较多的主要为洗必泰， 结果显示洗必泰能够有效地降低呼吸道感染的发生。 洗必泰的优点： （1）洗必泰能够有效去除口腔里产生的牙菌斑 （2）对金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,铜绿假单胞菌、白色念珠菌及大肠埃希菌具有良好的抑菌 作用等具有良好的杀灭作用 （3）洗必泰对于口腔溃疡能够起到治疗作用 （4）很少人对洗必泰漱口液过敏 注意事项： （1）浓度为0.1%-0.2%（建议浓度为0.12%） （2）应用洗