三住院医神经科病历书写 ppt课件培训讲学.pptVIP

有些签字时间不能自动生成 大病历 在查体、现病史、既往史、诊断等方面要与首程保持一致 先写首程，写完了打印出来，对着首程逐项填写大病历 使用相应的大病历模板 首程与大病历查体不一致 大病历查体默认是正常 首程和大病历的既往史不一致 主诉与现病史应匹配 大病历查体应逐项过一遍 阳性体征心中有数 与首程一致 不要前后自相矛盾 意识障碍患者的内科查体部分也有些不合作的地方，如压痛、叩痛等 心源性栓塞、持续性房颤 意识障碍患者的内科查体 大病历的初步诊断 尽可能使用规范的ICD-10编码诊断 路径纳入 单病种统计 二线医师首次查房记录 基本格式同首程：病例特点、定位、定性、鉴别诊断、诊疗计划 但不能直接copy首程，要灵活，必要时可求助二线 善于整合二线医师零散的语言和指示 398997，二线的首次查房 48小时主任查房 及时、如实记录 体现教学意识 呈现最新进展、文献报道 …… 好！ 好！ 48小时主任查房 神经科病历书写 宋田 病例特点 1.年龄、起病形式、病程 2.临床特点：提炼，不能照搬现病史 3. 既往史 4.查体：生命体征-内科查体-神经科查体（顺序！）侧重阳性体征及有意义的阴性体征 5.辅助检查：阳性的，与诊断相关的。或按时间顺序排列，或按重要性排序。 临床特点不是直接copy现病史 临床特点也不需要这句话 神经科查体顺序 一般检查：意识、精神、高级皮层功能 12对颅神经 运动系统：肌容积、肌张力、肌力、共济、不自主运动、步态 感觉系统：浅、深、复合感觉 反射：深、浅、病理反射 脑膜刺激征 自主神经 定位诊断 脑梗死定血管 脑出血定部位 脑血管病的定性诊断——定到病因 脑出血——病因 SAH——病因 CVT ——病因 脑梗死——病因——发病机制 …… 脑梗死的CISS分型 脑梗死——病因（大动脉粥样硬化性——发病机制） 发病机制应写明依据 脑出血——病因 SAH——病因 鉴别诊断 脑血管病——病因鉴别 千万不要脑梗死与脑出血鉴别 非脑血管病——写明支持点与不支持点 脑血管病——病因鉴别 脑梗死-发病机制鉴别 如果检查足够完善，可以进一步深入鉴别发病机制。 非脑血管病—写明支持点与不支持点 杂病—写明支持点与不支持点 诊疗计划 先诊断，后治疗 根据每个患者的具体情况，如： 阵发房颤的是否复律？ 血小板偏低的暂缓抗血小板治疗？ 不要套话：常规检查、相关检查、相应治疗……统统的不要 脑血管病-JACHO标准 杂病—针对性的检查 NO ！ 429533 授权委托书签字 1、患者本人签字或者按手印，不能由家属代签 2、患者意识不清、无行为能力的无需授权委托书，可在诊疗计划中说明，意识转清要补签。 签字 多个家属时 授权委托书A签的，腰穿是B签的 腰穿签字时顺手让B在授权委托上补签