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医保支付绩效审计的探讨 　　摘要：医保支付模式的好坏关系着医保的顺利实施，是解决当前我国医保支付巨大压力的有效途径。当前鲜有对医保支付模式好坏的评价标准，因此本文着重探讨医保支付绩效审计，初步建立起一个医保支付绩效审计评价体系框架，希望对我国建立起有效的医保支付模式有所帮助。 　　关键词：医保支付模式；绩效审计；3E指标 　　医保支付是医疗保险重要的组成部分，而医保支付模式的好坏直接关系着医疗机构的偿付、医疗费用的控制及医保基金的风险承受能力。目前，不断有医院限额收治医保病人、分解住院等新闻爆出，这些新闻的背后暴露出不断增长的医疗需求同现行医保支付模式的矛盾，因此探讨医保支付绩效审计能够为医保支付模式的改进提供参考依据，具有重要现实意义。本文主要从医保支付绩效审计目标、评价指标及评价标准三方面做出初步探讨。 　　一、我国医保支付模式及审计目标 　　（一）我国医保支付模式 　　多年来，我国医保偿付比例不断提高，但也面临着医疗费用的不断攀升的困境。社保基金既要保障有效的需求，又要控制必要的费用支出。在这双重压力下，探索出一条公平合理而又高效的医保支付模式成为解决矛盾的出路。医疗改革的“十二五”计划中提出，要通过改革医保支付手段，加大医保机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。 　　这些年来，我国在探索医保支付模式的道路上形成了多种各具特色的医保支付模式，主要包括总额预付模式、项目付费模式、病种付费模式及混合付费模式这五种。 　　1. 总额预付模式 　　该模式类似增量预算，医保管理部门考虑医疗机构实际情况，以前期医疗支出为依据确定当期总的医保预付额，按期依照指标总额拨付，超支不补。此种模式的优点主要确保医保基金的收支平衡，鼓励医疗机构积极参与费用管理，在提高医疗保障水平的前提下有效控制了个人医疗支出的负担；缺点主要是对预算科学合理提出较高的要求，诱发负面影响，如限额治疗医保病人。 　　2. 项目付款模式 　　该模式属于后付费偿付模式，病人按照实际接收的服务报销。其优点是操作简单易行，缺点是容易诱发道德风险，不易医疗费用的控制。 　　3. 病种付费模式 　　按照病人的疾病种类、严重程度和治疗手段等划分入不同的分组，不同的组别有不同的定额标准。其优点是支付标准科学，能一定程度上遏制医疗费用的快速增长；缺点是定额标准的确定有一定的难度，管理成本高，审查工作量大。 　　4. 混合模式 　　混合模式即通过对上面几种医保支付的混合起到发挥长处遏制不足的作用。这也是我国许多地方主要选用的医保结算模式。具体以某市为例，如图1所示。 　　从图1我们可以看出，医保支付模式涉及的主体主要有医保基金及医疗机构，而当前医保基金绩效审计已经有了较为完善的体系，可是对医疗机构却鲜有涉及，因此下面围绕医疗机构，结合绩效审计“3E”指标，探讨医保支付模式的绩效审计。 　　（二）绩效审计目标 　　审计目标是审计活动的方向也是预期想要达到的目标，各项审计活动必须围绕审计目标开展。可以说审计目标确定了审计活动的“纲”，其贯穿于整个审计活动的始末。因此，某种程度上讲，能否清晰地理解审计目标决定了审计活动的成败。 　　医保支付绩效审计目标将围绕着经济性、效率性和效果性三方面确定，即所谓的“3E”性原则。 　　经济性强调了节省程度，即组织提供和维持既定数量和质量公共产品及服务的前提下耗费最少的经济资源。就经济性目标而言，医保支付绩效审计主要是指医疗机构是否做到了“四合理”，即“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”，审查医院是否存在损失浪费等行为，达到资源的经济使用。 　　效率性强调了投入与产出之间的比例关系，即是否以最小的投入取得一定的产出或以既定的投入获得最大的产出。 　　效果性强调是否达到预期的目标，即预期目标的实现程度及实际效果与预期效果的因果关系。对于医保支付绩效审计，效果性目标是指实际投入和预期效果两个目标，考察是否达到了预期的经济和社会效果及医保政策对社会公平的影响。 　　二、医保支付绩效审计评价体系框架设计 　　（一）建立医保支付绩效审计标准设计原则 　　1. 绩效与公平性并重原则 　　在设计医保支付绩效审计标准时一方面要考虑3E标准，另一方面也要充分考虑公平性。目前，我国已经建立了全世界覆盖面最广的医保体系，但是医保支付水平仍然偏低，不同区域及不同人群差距明显。因此，在设计医保支付绩效审计标准是必须考虑公平性，如果片面强调绩效而忽略公平对于整个社会经济的发展稳定将造成重大的影响。 　　2. 长期绩效与短期绩效相结合原则 　　在设计医保支付绩效审计标准时不能局限于短期绩效，医保总额的增加除了考虑国民医疗需求的增长外还要考虑医保基金的收入，即在经济性、效率性与效果性的短期绩效前提下，考虑医疗保障的可持续