医疗保险费用控制的研究及对策.docVIP

医疗保险费用控制的研究及对策 　　医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，是新医改的重要内容。如何在保证社会公平、基金安全的前提下，提高职工基本医疗保险基金的使用效率，使相对有限的医疗保险基金更广泛地满足更多参保人员的合理医疗服务需求，是医疗保险费用控制的主要目的。本文以广西壮族自治区本级职工基本医疗保险费用控制的实践为依据，揭示医疗保险费用控制中存在的问题，找出原因，研究对策。 　　 　　一、现状与分析 　　（一）参保人数、基金收支情况 　　2003-2009年，广西自治区本级城镇职工基本医疗保险参保人数逐年上升，至2009年底参保率已达95%以上。每年统筹基金的征缴率均高达99%以上。2003-2006年，统筹基金收入明显高于支出水平，但2007-2009年，统筹基金支出水平逐步接近收入水平。 　　 　　（二）统筹基金增速与国民经济发展速度比较 　　从2003年以来自治区本级职工基本医疗保险人均统筹基金支出、人均医疗费支出的年增长率与广西的国内生产总值的年增长率的对比来看，国内生产总值保持着较为稳定的态势，而职工基本医疗保险参保人员人均统筹基金支出及人均医疗费支出近年来呈高速增长态势。 　　 　　（三）职工基本医疗保险医疗费用与社会医疗费用对比 　　从人均医疗费用支出的绝对数对比来看，职工基本医疗保险的次均住院费用较社会平均水平要高出许多。这有参加职工基本医疗保险的人群具有较高的支付能力和医疗需求的原因，也反映出职工基本医疗保险的费用控制难度更大。 　　 　　以广西自治区本级为例，职工基本医疗保险的三级定点医疗机构的住院均次医疗费用比历年卫生部公布的卫生统计提要信息中省属医院住院病人人均医疗费要高4.07%到15.28%，至2009年基本持平。 　　（四）自治区本级医疗保险近年政策调整后医疗费用对比 　　 　　广西自治区本级医疗保险先后于2007年、2008年、2009年作了政策调整，其中2009年9月调整的幅度较大。主要内容一是较大幅度降低住院和门诊慢性病（大病）的起付线，将原来与社会在岗职工平均工资挂钩（从最高为社平工资的10%调整为7%），调整为按固定值，最高为700元；二是乙类药品和诊疗项目从原来的30%和40%调整为15%和20%；三是缴费比例从8%调整为7.5%。政策的变动，导致基金收支状况也发生了较大变化。 　　从图表中可看出，统筹基金支出增长的速度在2006年后呈快速增长的态势，增长的速度要远大于统筹基金收入的增长速度，预计2010年将出现当期统筹基金收不抵支。虽然过去几年有一定量的基金结存，可支撑收不抵支的状况一段时间，但仍需对此保持警惕，防止基金最终出险。 　　 　　二、职工基本医疗保险费用控制面临的挑战 　　 　　（一）政策变动对医疗费用支出产生较大影响 　　随着医疗保险制度建设的不断深入，各地越来越重视参保人员待遇的提高。降低起付标准、提高最高支付限额和统筹支付比例等一系列措施，使参保人员待遇有了明显提高，但与此同时，对统筹基金支出也产生了很大影响。从广西自治区本级医疗保险情况看，2008年4月和2009年9月进行了两次重大的政策调整，对基金收支产生了重大影响，统筹基金结余率从2007年的50%左右降到2008年的接近40%，再降到2009年的1.6%，预计2010年将出现当期收不抵支的现象。从广西自治区本级职工医疗保险的实践来看，不能随意放宽职工基本医疗保险政策，否则医疗保险基金的安全性就会受到严重影响。 　　（二）政策越宽松，道德风险越加大 　　1、容易导致一些定点医疗机构盲目追求经济利益 　　由于起付标准降低，一些定点医疗机构为了争取患者，不严格掌握入院标准，甚至诱导不符合入院标准的患者住院治疗。由于一些体内置放医用材料的统筹支付比例的提高，医务人员出于经济利益的考虑，盲目选用价格昂贵的材料。此外，延长住院时间、挂床住院、冒名就诊、过度医疗等现象也不同程度存在。这些都导致医疗费用增长，基金使用效率不高，公平性差。 　　2、参保人员浪费医疗资源现象日益突出 　　医疗保险待遇水平的提高，参保人员负担的降低，对定点医疗机构医疗行为的监督制约作用减弱，导致医疗资源的浪费现象日益突出。小病大养、过度医疗、延长住院时间、盲目选用高价药品、超前医疗消费等现象增加。 　　如何合理地应用起付线、最高支付限额、自付比例等费用分担机制，使其既成为防范道德风险的有效手段，又能切实提高参保人员的保障水平，是我们需要重点研究的课题。 　　（三）医疗保险经办机构的能力不足导致费用控制效果不佳 　　1、人员数量与素质无法满足管理需要 　　目前自治区社保局医疗保险部共有工作人员17名，承担着自治区本级医疗保险、工伤保险、生育保险和离休干部医疗保障的医疗待遇审