医疗保险费用控制难点的探讨.docVIP

医疗保险费用控制难点的探讨 　　摘 要：本文主要分析了医疗保险改革以来，造成医疗保险费用大幅增高的原因，并针对性的提出了应对方法和策略。 　　关键词：医疗保险 费用控制 　　 　　医疗保险改革是世界性难题，而医保费用的控制则又是难中之难。胜利油田实行医疗保险改革以来，在注重学习吸收全国各地好的医改做法的同时，在费用控制方面也进行了一些有益的尝试。现根据胜利油田医改的实际情况，探讨一下如何控制医保费用。 　　 　　一、造成医保费用过高的原因 　　1、患方因素 　　（1）参保职工就医成本较低 　　按胜利油田现行保险制度来说，在职参保职工用完账户金额后，只需自付款400元，便迅速进入统筹账户，这样以后在5000元以内，每购买1000元的药费只须自付150元，超过5000元以后自付比例更低，退休职工自付额只是在职职工的一半，多数参保职工在突破自付段后，便疯狂开药，造成了医疗资源的极大浪费。 　　（2）异地安置人员难以管理 　　不少居住外地的患病离退休人员，由于所在地没有实行医疗保险制度改革，没有确立定点医院，又不能回原单位所在地定点医院进行治疗，无法对他们实行细化管理，致使这部分人员医疗管理失控，他们多在住院医疗终结后，仅寄回一张医院收据，其数额较大，社会保险机构由于人力财力等方面的原因，不可能逐人到所在地医院核查，无法进行有效管理。 　　2、医方因素 　　（1）治疗手段难控制 　　部分医院为了创收，将医疗费开支与医生个人收入挂钩，以致个别医生在给患者诊断治疗时，想方设法让参保职工多次进行高新技术检查。 　　（2）药品管理存在漏洞 　　有些医药生产单位为了推销自己的医药产品，直接给医院进药部门一定比例的回扣，医院进药部门又与医生开药多少挂钩，按比例提成，导致出现医生开“大处方”“假处方（换方）”，加大了医疗费用支出的幅度。 　　（3）医疗单位收费不规范 　　如某医院，做一次24小时动态心电图、纤直镜食道检查及头颅CT扫描，收费分别是200元、100元、和230元，而按《胜利石油管理局分等级医疗收费标准》该医院仅分别应收90元、15元、100元，实际收费至少是应收费用的二倍以上；住院费用中，为了拉平药品费用比例，编造治疗项目，增加费用支出。 　　3、保方因素 　　胜利油田医改中明确提出“医疗保险机构具有服务和监督双重职能”，在平常工作中，偏重了服务，而对医疗单位的监督力度不够，或者即便是发现了问题，对其处理的不够严厉，使一些医疗单位和患者敢于顶风而上，做出一些违反医疗保险规定的事情，造成医疗保险费的流失。 　　 　　二、控制医保费用过高的对策 　　1、双轨运行、加大自付 　　医疗保险的需方是医疗保险的直接消费者。使需方节约费用、合理用药，是控制费用的主要目的，为此： 　　（1）放开道德风险较高的医疗项目 　　放开道德风险较高的医疗项目，不将其纳入个人自我保障的管理范围。在医改过程中，医疗保险定位于基本医疗，二级、三级医疗和保健如养生、滋补、健身、减肥、美容等医疗项目，均排除在医疗保险范围之外，这是符合实情的正确选择。但在放开这一块的同时，另一块却没有完全放开，那就是门诊。门诊道德风险极高，随意性极强，医疗保险机构难以监管。若将其放开，由患者本人去掌握也是可行的。在统帐结合的选择上，实行门诊、住院分道走的模式（即双轨模式），既可以分散医疗风险，保证基本医疗，更大限度地发挥个人账户自我积累的保障作用，还有利于简化医疗手续，降低医疗保险的管理成本，使医疗保险机构更好地管好用好社会统筹基金。 　　（2）实行费用分担制 　　实行费用分担制，是近年来各地医改的普遍做法，但在费用控制方面的效果却不尽理想，其原因在于对费用分担的“度”没有把握好，个人分担费用太低，对患者医疗消费控制力度不大。无论是“两江模式”迈过“门槛”后，还是“海南模式”的社会统筹基金使用都存在这个问题。据有关专家研究，个人自付医疗费应控制在20%左右的水平。 　　2、总量控制、结构调整 　　一是把不合理的医疗费用降下来，从总量上控制住日益迅速增长的医疗费用，使之与目前经济发展水平和社会承受力相适应；二是完善医疗补偿机制，促使医院收入结构合理化，形成有利于体现医务人员知识和技术价值的价格体系。 　　目前，胜利油田医疗服务机构的效用与医疗服务的供给量成正相关系，医疗服务供给量越大，医疗服务机构的效用越高，这是刺激医疗服务机构供给过渡的主要原因，要控制供给医疗费用，就必须切断医疗服务机构的效用与医疗服务供给量之间相联系的纽带。 　　（1）实施医、药经营分开 　　药品作为商品的特殊性，患者无法自行选择，医疗服务机构出于经济利益的考虑，必然会增加医药的供给量，经营高价药品获取高额利润。解决问题的最好办法就是将药品经营以医疗服