住院病人烫伤事 件的根本原因分析.pdfVIP

( ) 护理研究 年 月第 卷第 期下旬版 总第 期 · · 2015 7 29 7 509 2643 14 例住院病人烫伤 不良事件的根本原因分析 , , , , , 康凤英 刘 璐 薛宁宁 张 红 郭珍琳 呼亚丽 Root causes anal sis of adverse events of 14 cases of hos italized atients with scald y p p , , , Kan Fen in Liu Lu Xue Nin nin etal g gy g g g ( , ) First Hos ital of Shanxi Medical Universit Shanxi 030001 China p y :[ ] ( ) , , 摘要 目的 应用根本原因分析法 RCA 对我院已发生烫伤不良事件进行根因与近端原因分析 制订并实施相应的系统预防措施 , 。[ ] 、 、 以有效预防和降低住院病人烫伤不良事件的发生 提高病人住院安全性 方法 应用头脑风暴法 原因型鱼骨图分析法 两步递进 ( ) 。 式追问根因确认法及系统因素追溯法 根本原因分析法工具 对我院 年 年主动上报的 例烫伤不良事件进行分析 2004 -2012 14 [ ] , 。 。[ 结果 运用根本原因分析法对住院病人烫伤不良事件实行专项管理 效果明显 实施改进措施 年后无一例烫伤事件发生 结2 ] , 、 , 。 论 根本原因分析法有助于确认住院病人烫伤根本原因 建立 实施完整的系统对应措施 有效减少住院病人烫伤事件的发生 : ; ; ; 关键词 烫伤 护理安全 根本原因分析 不良事件 中图分类号: 文献标识码: doi: / 文章编号: ( ) R197.323 A 10.3969 .issn.1009 6493.2015.21.038 j 1009 6493 2015