嗅沟脑膜瘤的显微外科治疗..docVIP

嗅沟脑膜瘤的显微外科治疗 ????【关键词】 嗅沟脑膜瘤;纵裂额下联合入路;手术方式;显微外科手术 　　嗅沟脑膜瘤是一种常见的颅底肿瘤，起源于嗅神经沟及其附近的筛板，发病率占颅内脑膜瘤的8%～13%[1]，女性发病率大于男性[2];因其位置深在，生长缓慢，早期诊断率低;与嗅神经、视神经、大脑前动脉及分支、下丘脑等重要结构关系密切，手术治疗较为困难[3]。我科经纵裂额下联合入路显微手术治疗嗅沟脑膜瘤23例，效果良好，报告如下。 　　1　资料与方法 　　1.1　一般资料 　　我科2006年1月至2010年12月，经额纵裂入路手术治疗嗅沟脑膜瘤患者23例，男9例，女14例;年龄28～65岁，平均年龄43.7岁;病程1个月～8年，平均3.4年。间断性头痛伴入院前加重20例，嗅觉减退或丧失18例，视力下降7例，精神异常6例，肢体乏力4例，癫痫1例，查体发现视乳头水肿11例。 　　1.2　影像学检查 　　所有患者均经CT和MRI确诊，CT提示病变呈类圆型等或稍高密度影，边界清楚，明显强化;头部MRI检查呈等T1及等或长T2信号影，信号均匀，明显强化，周围有不同水肿带，CTA及MRA提示大部分患者的双侧大脑前动脉不同程度受推挤移位，肿瘤直径3～10 cm。 　　1.3　手术治疗 　　所有患者均在全麻下采用发际内双额冠状切口，原则上以右侧单额骨瓣为主，若肿瘤以左侧生长优势明显则行左额骨瓣，骨窗均过中线，下缘尽可能靠近眉弓，术中如果额窦开放，应将额窦内黏膜刮除电灼，用庆大霉素骨蜡严密封闭。硬膜“十”字形剪开吊起，显微镜下用自动牵开器脑压板将额叶向外上方抬起，沿纵裂额底交界区逐渐进入探查肿瘤，暴露肿瘤上极，距肿瘤上极0.5 cm处切开大脑镰，原则上不结扎上矢状窦，向两侧分离暴露肿瘤界面;沿前颅窝底显微镜下先电凝切断肿瘤在筛板处的附着点，然后分块切除肿瘤;若肿瘤巨大难以显露附着点，则先行囊内切除前上极，显露出的附着点予以离断肿瘤主要供血，再分块切除剩余肿瘤。当肿瘤大部分切除后，前颅窝底显露更为宽广，最后仔细分离并切除与视神经、下丘脑和颈内动脉关系密切的肿瘤后下极。处理肿瘤后下极时，操作要轻柔小心，清楚地辨认下丘脑、视神经、视交叉、颈内动脉和大脑前动脉及前交通动脉，以防止损伤。术后常规监护，对症、脱水及防治癫痫治疗。 　　2　结果 　　肿瘤切除情况按simpson分级Ⅰ级7例，Ⅱ级13例，Ⅲ级3例;1例出现额叶脑梗死，考虑前动脉痉挛，予以对症2周后好转;2例出现一过性尿崩，予以间断脑垂体后叶素皮下注射及支持治疗后好转，无死亡病例。术后病理报告纤维型5例;内皮型7例;血管化生型3例;砂粒型5例;混合型3例。 术后随访6个月～3年，常规行颅脑CT或MRI检查，肿瘤均无复发，术前头痛症状改善，有视力下降者较术前明显好转，精神异常者完全好转6例，嗅觉较术前改善3例，其余无变化。 　　3　讨论 　　嗅沟脑膜瘤起源于嗅神经沟及筛板部的蛛网膜，基底部与前颅窝的硬脑膜紧密相连，生长缓慢，位于脑外。最初以一侧多见，左右两侧发生几率相似，随后沿前颅底向前后或双侧发展，可突入颅底、鞍区、Ⅲ脑室、纵裂或额叶内，影响视神经、嗅神经、脑垂体、下丘脑、颈内动脉、大脑前动脉-前交通支复合体。因其生长速度慢，病程长，早期症状不明显。最初嗅觉减退及一侧嗅觉丧失较为特异，但可因对侧代偿和患者的逐渐适应而被忽视;几乎所有患者早期都有间歇性头痛的病史，可能是肿瘤对颅底硬脑膜的刺激引起，但因不特异门诊常以功能性头痛或鼻炎予以治疗，当肿瘤体积增大引起高颅压头痛时处理已比较棘手;嗅沟脑膜瘤可突入额叶，但因其处于哑区，额叶症状及阳性体征不明显，有的患者出现无欲、淡漠等早期性格改变时未引起重视而错失了早期诊断的机会;如果肿瘤位置向鞍结节方向生长，可能会有早期视力改变或视野缺损[4];部分患者可因肿瘤压迫导致额叶水肿诱发癫痫的可能;因现阶段医疗资源的局限，无法进行大规模的筛查，重视以上提到的症状对早期诊断嗅沟脑膜瘤有很大的帮助，能早期诊断自然也就降低了手术难度及并发症的发生，提高了治愈率。 　　嗅沟脑膜瘤直径3 cm者一般被认为是大型脑膜瘤[5]。手术是治疗这类巨大肿瘤的唯一有效方法。手术入路的选择取决于肿瘤的位置和大小及生长方向等。常见的手术入路主要有：经额下入路、经翼点入路、纵裂入路、眉弓锁孔入路[6]。传统认为双侧对称性生长的大型肿瘤采用双侧额下入路;单侧生长的肿瘤以及生长不对称的肿瘤(如肿瘤的对侧部分小于整个肿瘤体积的1/3)，可行单侧额下入路;肿瘤较小且位置特别靠后或累及鞍结节时采用翼点入路或眉弓锁孔入路。我们认为医师对相应术式的熟程度更是决定因素，本组肿瘤直径均3 cm，我们选用的入路均采用双额冠状切口单额骨瓣开颅，经额下及纵裂联合入路相结合，均取得了很好的效果。手术要点：(1)冠状切口沿