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颅脑损伤的诊断 分析病史，受伤机制 减速性损伤有对冲伤 意识变化：持续昏迷 昏迷--清醒--昏迷 昏迷--清醒 瞳孔变化：双侧缩小—桥脑损伤 单侧散大--散大侧硬膜外、下血肿 椎体束征存在（痉挛性瘫、腱反射亢进、病理反射）--脑挫裂伤、颅内血肿 去大脑僵直：脑干损伤 瞳孔散大的鉴别 脑疝：瞳孔散大、固定，直接、间接光反射均消失，病人昏迷 动眼神经损伤：眼睑下垂、神志清，直接、间接光反射均消失 视神经损伤：神志清、直接光反射消失、间接光反射存在 院前急救的意义 院前急救可以尽早开始基础生命支持和抗休克处理，避免低血压、脑缺氧，减少颅内高压及急性脑膨出的发生。正确适时的转运方式，避免、延缓脑疝的发生，有效控制病情的恶化，为后续治疗创造了有利条件，改善重型颅恼损伤患者的预后。 院前急救的意义 缺乏急救知识、无有效院前急救的患者死亡明显高于院前经过急救的患者。 典型实例：搬运时颠簸过大、不注意头部保护，可以导致颅内出血加重，甚至出现脑疝而危及生命；舌后坠、痰液未及时清除导致呼吸道堵塞加重缺氧；长时间的脑缺氧、脑水肿，未及时用药，导致使患者重残、植物状态。 颅脑损伤的院前急救 1. 急救中心接到呼救电话,必须快速反应、 快速到达现场 。 现场急救的原则：重点了解病情，系统而简要地检查伤员全身情况，立即处理危及伤员生命的病症，迅速脱离现场，转送医院进一步诊治和复苏。 颅脑损伤的院前急救 现场问诊： 要迅速、突出重点、不影响伤情检查 1. 受伤时间： 2. 受伤方式以及着力部位：对判断伤情很重要。 3. 意识情况：伤后有无昏迷、持续时间。 4. 其他：有无呕吐、肢体抽搐等情况。 颅脑损伤的院前急救 伤情的初步检查： 一看：呼吸、面容、表情、瞳孔、伤口 二摸：脉搏、肢体感觉等 三听：血压、疼痛呻吟、病情经过 确保观察全面、准确评估 重点是检测生命体征，最短时间内明确有无颅脑、胸腹致命伤 颅脑损伤的院前急救 2. 做好气道管理:颅脑损伤由于昏迷、呕吐物、外伤出血等均可造成误吸而导致呼吸道梗阻窒息。因此保持气道通畅是急救过程中所采取的首要措施。 具体措施：用手指清除口腔内异物、开口器撬开下颌放置牙垫、托起下颌、放入口咽通气道、将舌牵出口外、气管插管，病人侧卧位或侧俯卧位。 颅脑损伤的院前急救 3.控制出血严重的多发伤：严重创伤性或失血性休克患者的伤后“黄金六十分钟”内，前十分钟是决定性时间，被称为“白金十分钟”.这段时间内如果伤员的出血被及时控制，呼吸道通畅，病情稳定，可避免患者死亡。 头部伤口止血的方法：加压包扎止血、指压动脉止血 颅脑损伤的院前急救 脑组织膨出的处理：膨出物周围加垫(干净碗、多个无菌敷料、急救包、纱布），然后包扎固定;禁止还纳内容物，以免造成颅内感染。 颅内异物的处理：固定异物，不轻易拔出 颅骨粉碎凹陷骨折的处理：不加压包扎 伤口冲洗：用生理盐水 颅脑损伤的院前急救 脑脊液漏的处理：有脑脊液耳、鼻漏病人，应将其侧向一边，任其流出，并不断用干净的、干的消毒棉花或纱布将血液和脑脊液揩干净，禁止冲洗和填塞脑脊液流出道 。 脑脊液漏的判断：糖定量测定、血分析简易判断法：血性漏出液不凝固可与出血鉴别 颅脑损伤的院前急救 4.建立静脉通道,稳定循环系统： 有出血性休克征象迅速建立静脉通道,快速补充血容量，维持有效循环。 失血性休克的扩容与液体量过多引起脑水肿、颅内压增高是一对矛盾而棘手的问题，要在具体问题中灵活应用。 补液选择生理盐水 颅脑损伤的院前急救 5.降低颅内压：颅脑损伤后两小时内逐渐出现脑水肿，虽然早期快速输入甘露醇并应用速尿、激素对降低颅内压有极好的效果，但应注意甘露醇的副作用。 脑疝患者：甘露醇快速静滴 甘露醇在急救中的应用 甘露醇在院前急救中的使用的误区： 1.凡考虑为脑血管意外、脑外伤等就常规使用20%甘露醇静滴 ? 颅内出血6小时后应用较妥 2.甘露醇使用量过大 ?半量125ml安全有效 3.甘露醇静滴过慢 ? 抢救脑疝要求10分钟内 4.未能同时兼顾心衰、肾衰、严重脱水等合并症。 颅脑损伤的院前急救 颅脑损伤有下例情况应考虑多发伤的存在： 颅脑外伤出现休克甚少，尤其在伤后6小时再逐渐出现休克，都要考虑多发伤。 肢体出现肿胀、畸形、假关节、骨擦音及功能障碍。 急性颅脑损伤有短暂呼吸变慢，如持续呼吸时间延长、出现呼吸窘迫或呼吸困难，则有腹内脏器出血可能。 颅脑损伤后，有四肢