【临床医学】正确理解先进仪器检查结果资料讲解.pptVIP

正确理解“先进仪器”检查结果;接上页;国内情况也类似，例如; ;案例1;5月再发黄疸，北京医院检查：肝大，实验 室检查发现胆红质明显增高，以直接为主 总胆红素94μmol/L ↑↑↑ （正常值1.7-17.1μmol/L） 直接胆红素54.7μmol/L ↑↑↑↑ （正常值0-3.4μmol/L） 转氨酶 GPT240IU/L ↑↑↑ （正常值＜ 40IU/L） 转肽酶380U (正常值＜40U)↑↑↑↑ 碱性磷酸酶25U (正常值1.5-4U)↑↑↑;黄疸的鉴别诊断;影像学检查，同位素肝扫描、B超等示  “胰头肿大，结构紊乱” 故各医院均诊断为胰头癌 ;其后，于6月经北京医院收入病房。复查以上各项检查，结果相似 胃肠造影见十二指肠圈扩大，幽门前区胃壁见一直径1.5cm的环形阴影 胃镜见十二指肠球部表面糜烂，胃窦黏膜光滑，有可疑外压性病变 B超见肝左叶7.1×8.2cm密度不均的实质性团块 CT见胰头部有肯定的“占位性病变” 胰胆管造影显示：胰胆管梗阻，造影剂返流。符合胰头癌所见 治疗一月余后好转出院;9月8日因腹痛再次入院。检查：无黄疸，有黑便（潜血＋＋＋＋）。B超见肝左叶下有回声不规则、边缘不整齐、密度偏低的5.4×3.1cm包块，可与肝及胃分开，考虑为胰头。胰体、胰尾不大，胰管扩张 住院期间，患者突发上消化道大量出血。急请外科会诊，认为胰头癌消化道广泛转移，不能手术。9月19日，病人偏瘫，继而昏迷。神经内科会诊，认为胰头癌颅内转移，未提出处理意见。同日，病人死亡 ;对本患者，主管医生认为诊断明确，处理无误。与家属谈话，家属同意尸解 完全出人意外的是，尸体解剖结果证明，病人并无胰头癌或其他肿瘤。于十二指肠后壁有一口小而深大的溃疡，慢性穿透至胰头部，引起该处化学性炎症（这就是影象学见胰头肿大和结构紊乱的原因）。十二指肠溃疡内，有一动脉被腐蚀穿破，肠腔内有大量血液。脑组织无明显异常发现;临床病理讨论; 回顾临床过程，有一些在病历摘要中已经写上、但被忽略了的重要情况： 如，患者入院病历上即已记录“一年前因胃痛经胃肠造影诊断为十二指肠溃疡”，但一直未被重视 报告了历次胆红质化验结果，表明患者虽有梗阻性黄疸，但并非持续存在，更非日见加重，而是忽轻忽重，甚至忽有忽无。强烈提示不像癌性梗阻;经治医生及参加讨论中似乎特别重视“先进”的影像学检查，而忽视了实验室检查所见 包括做胰胆管造影的医生，其内窥镜当然从十二指肠通过。可能由于溃疡部位较隐蔽、口小、有黏液附着等原因，不易看清。但也不能排除存在“先入为主”的影响，以致未能一步步仔细观察而“直奔”乏特壶腹。造影剂返流仅提示梗阻，原因可有多种，并非一定是癌。在这方面医生们的思路显然比较局限 ;沉痛教训;是否可以说这完全是影像科室的误导呢？虽然不能说完全没有责任，但他们主要是报告影像所见，不大了解临床情况 临床医生的诊断也可以说没有错，首先，梗阻性黄疸是肯定的。关键在于，主管医生应结合胆红质的动态改变，来衡量那些报告的可信程度，分析它的意义 影象学所见肝内异常可能为伪影;先进仪器应能够有助于医生的临床思维，提供更加客观的影像或数据，弥补医生直接诊断之不足，从而提高诊疗水平。但从这个病例看，由于医生没有很好地分析思考，影像检查所见反而成了束缚医生思维的框框，起了消极作用。 这种教训，是值得认真吸取的！！！ ;球后十二指肠溃疡的特点;案例2;主管医生是一个很认真的人，他了解到，此患者曾因类似情况，于三个月前住过别的医院，即调阅该院病历。意外发现，当时CK也近2000。遂诊断为大面积心肌梗死。并马上请我去帮助处理 查体，病人神志清晰，一般情况尚好，血压100/70，心率120/分（房扑 3:1传导）两肺底少量湿罗音，心电图无明确心肌梗死图形 我认为不是心梗。主管医生说：“心肌酶这么高，怎么能不是心肌梗死？” ;CK的曲线下面积（即CK的高度×时间长短）与心梗范围大小有一定相关性。如果是心肌梗死，酶升高这么多，持续时间这样久，心应该“烂光了”，心功能恐已没有了 现心脏虽肯定有病变，但至少病人还活着，心能搏动，血压正常，入院后经一般治疗，心衰程度有所减轻。且患者CK虽高，但为持续性，无动态变化，与一般心梗也不符。因此，可能另有原因。建议肌活检，除外肌病。主管医生称，已请神经科会诊过，据称肌无异常。我说：“他认为没有，我认为有。”仍坚持做肌活检;经股四头肌活检，病理科报告证实有肌组织变性萎缩，肌细胞溶解，符合神经原性肌萎缩。肌电图也证实为肌病。其后，神经科主任前来再次检查，即发现有阳性肌病体征，认为诊断属实。推论本