病历书写规范要求-围手术期管理幻灯片.pptVIP

* 单县中心医院质管科 * 临时医嘱及临时医嘱单 临时医嘱的内容包括： (1)各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)检查项目名称。? (2)特殊检查(治疗)、有创诊疗操作名称。 (3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备等。? * 单县中心医院质管科 * 临时医嘱及临时医嘱单 (4)药物敏感试验。 (5)临时应用的药物。 (6)会诊、抢救、出院、转科等医嘱 （7）辅助检查(化验、超声、X线拍片、CT、MRI等)“执行者签名”一栏由护士填写 * 单县中心医院质管科 *  病案首页 病人基本情况： 由住院处依据患者提供的信息录入 医疗情况部分：由经治执业医师填写 住院费用：由财务部门填写(费用清单) 患者出院或死亡后24小时内完成 危: 指患者生命体征不平稳,直接威胁患者的生命,需立即进行抢救的 急: 指急性发病、慢性病急性发作, 急性中毒和意外损伤,须立刻对患者和伤者明确诊断和治疗的 一般: 指除危、急情况以外的其它情况 * 单县中心医院质管科 * 病案首页 诊 断 病理诊断: 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断 门(急)诊诊断：入院证诊断（门诊医师） 入院诊断:　主治医师首次查房确定的诊断 出院诊断:患者出院时主治医师所做的最后诊断 （1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 （2）其它诊断: 除主要诊断及医院感染外的其他诊断 * 单县中心医院质管科 * 病案首页 疾病诊断的构成 病因+ 部位+临床表现+病理 疾病诊断的填写顺序：基本原则 （1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后 （2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 （3）本科疾病在前，他科疾病在后 （4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 。 * 单县中心医院质管科 * 病案首页 手术操作名称 指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作)名称 完整的手术操作名称 手术部位（范围）＋术式＋入路＋目的＋特殊器械和方法 ＋疾病性质 * 单县中心医院质管科 * 病案首页 诊断符合情况 符合：所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合 不肯定: 指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的 * 单县中心医院质管科 * 病案首页 科主任签名、医师签名 （与病历内一致、三级） * 单县中心医院质管科 * 概述 病程记录不及时 特殊治疗或用药未说明原因及意义 手术记录不及时 各种告知书、协议书签字不及时 诊断依据简单、不具体，鉴别诊断简单 出院医嘱交代简单、不清楚。 出院记录不及时，上级医师签字不及时 术中变更手术无病人家属签字 患者或家属拒绝治疗的项目无病人或家属签字 书写格式不对 * 单县中心医院质管科 * 希望大家能准确、及时、完整书写病历 为提高我们的病历质量而奋斗！ * 单县中心医院质管科 * 谢 谢 * 单县中心医院质管科 * 手术记录 手术者书写，特殊情况下由第一助手书写 应有手术者签名。（包括外请专家） 术后24小时内完成。。 手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。 一台手术需由多个科室、多名手术者完 成的，由手术者分别书写所做手术的手 术记录，不能由一名手术者全部书写。 * 单县中心医院质管科 * 手术告知、手术同意书、手术记录,必须是手术者书写或签名 包括外请专家，术前一定要有外请专家查看病人的记录及外请专家的指导意见记录 * 单县中心医院质管科 * 手术同意书要有经治医师和术者签名（双签名） 改变术式或扩大范围 -----手术同意书一定要重新告知 * 单县中心医院质管科 * 术后首次病程记录 指参加手术的医师在患者术后即时完成的 病程记录。 内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告知（增加）等。 * 单县中心医院质管科 *