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农村重大疾病保障政策的研究 　　摘要：目前，我国针对农村居民重大疾病的保障政策主要有新农合重大疾病医疗保障和农村居民大病保险两种。这二者并非互相替代，而是保障水平的叠加。然而，农村不同病种参合者之间的不公平感有可能因此而加剧，大病保险削减新农合基金结余的程度以及由新农合基金向商业保险机构购买大病保险的合法性有待论证。鉴于此，有必要将两种大病保障政策融合为一种制度，引入重大疾病医疗费用补偿的家计调查制度，当新农合保障水平提高到与城镇职工医保水平相当之后，再考虑将基金一部分用于大病保障。 　　关键词：农村重大疾病；新农合重大疾病医疗保障；农村居民大病保险 　　中图分类号：C913.7文献标识码：A文章编号：1003-0751（2014）03-0070-05 　　一、引言 　　2010年以来，为了进一步提高保障水平，缓解农村居民的灾难性卫生支出问题，我国农村地区先后推出两项减轻农村居民重大疾病医疗费用风险的政策。一是2010年开始试点的新农合重大疾病医疗保障，主要以新农合基金支持为主、医疗救助基金补助为辅，按病种进行保障；二是2012年根据国家发展和改革委员会等六部委发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下文简称《指导意见》）开始实施的农村居民大病保险，主要用新农合部分基金向商业保险机构购买大病保险，按费用进行补偿。到2013年8月，前者所保障的病种已增至20类，后者的实施方案在各地陆续出台。 　　伴随着各地政策实施进展，相关研究也持续跟进，呈现两个特点：第一，新农合重大疾病医疗保障的实证研究不断增加。主要是对典型地区试点工作的经验介绍以及全国实施情况和运行效果的研究。研究者发现，目前各地在实施新农合重大疾病医疗保障制度时存在一些问题，如安徽省存在医疗机构分解收费、临床路径执行不到位、基层医疗机构服务能力亟须提高等问题①，山东省存在实际补偿比例较低、按病种治疗缺乏收费标准、医疗救助水平较低、新农合信息化建设滞后等问题②。就全国来看，存在东部地区受益率高于中部和西部地区、中部地区补偿水平略高于东部和西部地区等现象，区域间保障待遇存在差异。③同时，新农合大病医疗保障制度本身也面临潜在的挑战，如按病种进行补偿，易导致参合农民对病种间不公平性的不满，随着重大疾病覆盖范围的扩大，基金的风险也随之增加④，等等。第二，有关大病保险性质和经办方式的讨论成为热门。多数学者认为，大病保险的性质属于基本医疗保险范畴。⑤基于此，有学者不认同大病保险一定要由商业保险公司经办的方式，认为商业保险公司经营基本医疗保险并不比社会保险经办机构更具优势，而且在世界范围内，基本医疗保险由商业保险公司经营管理的并不多见。⑥王东进推翻了“大病保险”的提法，代之以“重特大疾病保障和救助机制”，认为此才属于全民医保体系的范畴，是基本医保制度的补充。⑦以上研究多是围绕单个制度的实施效果、制度的学理特征以及制度的宏观设计而展开的，尚未涉及两种制度对共同的服务对象――农村居民――所产生的或未来可能产生的影响。然而，在衡量农村居民承担灾难性卫生支出压力的能力以及与之相应的福利水平时，对重大疾病医疗保障制度整体架构的综合评估，是不可逾越的。本文认为，在制度实施初期，有必要理清农村现有重大疾病医疗保障的政策框架，明确政策保障范围，使制度之间相辅相成，有助于完善农村居民重大疾病医疗保障制度。 　　二、农村重大疾病医疗保障政策实施现状 　　1.新农合重大疾病医疗保障的实施情况 　　2010年以来，新农合重大疾病医疗保障制度在资金来源、保障对象和补偿比例方面总体上没有根本变化，保障病种范围逐年扩大，支付方式和组织管理等方面的规定逐步精细化。以重要文件和会议的时间为节点，新农合重大疾病医疗保障制度的发展可以分为“2010年试点――2011年推进――2012年全面实施”三个阶段⑧。目前，该制度已形成比较稳定的管理架构和运行机制。 　　在管理架构方面，新农合重大疾病医疗保障制度是以重大疾病病种为主线的自上而下的医疗卫生制度。在整个制度设计与实施中，卫生部、省级卫生行政部门、定点医疗机构、统筹地区新农合经办机构分别扮演了不同的角色。卫生部扮演了核心角色，负责制定全国新农合重大疾病医疗保障制度的基本框架，规定病种范围、医疗费用标准、补偿标准、诊疗标准、诊疗制度以及药品分配等基本原则问题。省级卫生部门负责制定政策实施方案，细化卫生部制定的临床路径，制定标准化诊疗方案，明确各重大疾病定点医疗机构的认定标准。定点医疗机构在上述规范下实施对特定病种的诊疗。统筹地区新农合经办机构则扮演了制度末端的付费角色，它与定点医疗机构之间发生付费与提供医疗服务的交易。 　　在具体运行方面，新农合重大疾病医疗保障制度在保障病种种类、支付方式等方面不断改善。2010年至今，该制度坚持以特定病种为