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吴康衡治疗慢性肾功能衰竭的经验 　　关键词：名医经验；吴康衡；慢性肾功能衰竭；辨证施治 　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.08.042 　　中图分类号：R277.522.5 　　文献标识码：A 　　文章编号：1005-5304(2013)08-0093-01 　　吴康衡教授为成都中医药大学附属医院主任医师、博士生导师、全国第二批师带徒专家。在治疗慢性肾功能衰竭(以下简称“慢性肾衰”)方面,吴老临证既重视中医辨证论治,又融合了现代医学治疗原则,将辨证与辨病相结合,提高了临床疗效,改善了患者的生活质量。兹将其相关经验介绍如下。1 病因病机 　　中医认为,肾脏病发病主要与外邪和内伤有关。前者与六淫之气传于肾,导致肾脏受损有关,即《素问?水热穴论篇》“肾汗出逢于风……传为?肿,本之于肾,名曰风水”；后者与七情、人体禀赋、劳倦、饮食等相关。此外,误治伤肾和久病及肾,也属内伤范畴。 　　吴老认为,慢性肾衰发病机理主要是肺、脾、肾三脏相干为病：上、中、下三焦壅塞,肺失宣化、脾失升降(失升清降浊),肾失开合(枢机不利),终及三脏衰败,三焦府气不通,秽浊之气蒸腾,内干制化,外碍固守,上扰清空,下阻开合。具有突出的四大病理特点,即虚、瘀、湿、逆。临床证候表现为正虚邪实、寒热错杂、多脏同病等复杂情况。2 辨证论治2.1 辨证特色2.1.1 阴阳辨证 慢性肾衰正虚一般以阴阳两虚、气阴两虚为主。吴老临床观察发现,慢性肾衰由慢性肾炎或肾炎性肾病引起者,以脾肾气虚或脾肾阳虚多见；由慢性肾炎高血压型、糖尿病肾病、高血压肾病等引起者,以肝肾阴虚和气阴两虚多见。慢性肾衰病程持久缓慢,因此,无论是气虚或阴虚,往往阳损及阴,阴损及阳,病情的转归与阴阳偏胜有关。2.1.2 虚实辨证 基于慢性肾衰“虚、瘀、湿、逆”的病理特点,其临床证型有正气亏损、瘀毒内阻,脾肾气虚、湿浊内阻,气阴两伤、邪热内炽,肝肾阴虚、风阻内动等,故治疗依正虚邪实主次,正虚者施以补法,邪实者施以攻法。2.1.3 脏腑辨证 肾病往往波及他脏,出现诸多危症、重症。肾病及肺,卫虚邪留；肾病及脾,湿浊上逆；肾病及肝,肝风妄动；肾病及心,痰瘀闭窍。2.2 分期施治 　　吴老认为,除了提高患者生命质量、延缓发展及延长致命性脏器衰竭外,现代中医的使命应致力于“在不可逆性中求得可逆”,力求逆转肾衰颓势。多数慢性肾衰患者肾功能理化指标改善不大,但可以长期维持良好的生活状态。在方法上,通过长期大宗病案的积累,吴老总结出“三三治疗法“,即三导(导水、导滞、导毒)、三化(化浊、化瘀、化结)、三养(养气、养血、养脏)。本病采用中医药治疗的最佳时期应在慢性肾衰代偿前期及代偿期,此时,肺、脾、肾三脏尚能各司其职,抓住本病实质属脾肾阳虚,积极予以中药补益脾肾,调和阴阳,可以收到阻断或延缓疾病进程的功效,同时改善或消除临床症状。慢性肾衰进入终末期,单纯中医辨证治疗已难达到满意临床效果,此时西医替代疗法成为必不可少的手段。此期可针对慢性肾衰“虚、瘀、湿、逆”病理特点,予以中药辅助治疗,在一定程度上可起到延长替代治疗间隔期及改善临床症状的作用。2.3 用药规律 　　吴老认为,慢性肾衰是多种肾脏病发展的不良转归,既难以阻断,又难以逆转。临床表现及病机错综复杂。由于正虚有气、血、阴、阳不同,邪实有外邪、湿毒、瘀血、痰浊、动风之异。而正虚贯穿整个病程始终,邪实却瞬息万变,往往出现于各种正虚证型之中。据此,吴老治疗总原则为益肾为主、运脾为辅、利肺为佐,俾使三焦水道通调。处方遵循“方简量适,多则难泄”的原则,以遴选经方、验方为主,加味经验用药。常用方以地黄丸类方为基础加减,如七味都气丸、八仙长寿丸、左归饮(丸)、右归饮(丸)、济生肾气丸、吴氏滋肾饮、吴氏安肾饮、吴氏利肾饮等。慢性肾衰一旦进入失代偿期,痰、浊、瘀诸多病理产物掺杂其中,使病证陷入恶性循环的局面,此时应审阴阳、察寒热、辨虚实、定脏腑,辨证精祥,处方精当。如脾肾阳虚兼湿浊中阻者,治当温补脾肾、化湿降逆,方用真武汤加减；脾肾阳虚兼腑气不通者,治当温阳导滞、扶正祛邪,方用温脾汤加减；脾肾衰败兼溺毒内滞,治以行气导滞、泄浊解毒,方用木香槟榔丸加减。同时常常配用三黄泻心汤(大黄、黄连、黄芩)化湿解毒、降火止血,三黄汤(黄芪、大黄、牛黄)益气泄浊、清热解毒,三参汤(人参、丹参、苦参)益气化瘀、清热除湿,三皮汤(山萸肉、牡丹皮、茯苓皮)益肾运脾、凉血化瘀,三山汤(山豆根、山慈菇、山楂)利咽散结、消食化瘀,三补汤(冬虫夏草、白及、鹿衔草)补肾摄精,三草汤(鱼腥草、车前草、白花蛇舌草)清热除湿,三叶汤(紫苏叶、枇杷叶、大青叶)疏解降逆、清热化痰,三子汤(金樱子、韭菜子、覆盆子)巩提固摄。3 典型病例 　　患者,男性,73岁,2010年5月16