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急性阑尾炎个案护理查房 王芳 2014.03.05 普外科 病史简介 陈鹏 男 26岁 ，患者于2014—02—14 20:00因“转移性右下腹痛10小时”急诊入院。 拟以“急性阑尾炎”收入我科。 予以完善相关检查，准备急诊手术。 查体 查体：T 37.8℃ P76次/分 R18 次/分 BP120/70mmHg 全腹软，未及腹部肿块，剑突下轻压痛，无反跳痛；右下腹压痛明显，反跳痛阳性，结肠充气试验阳性（ 检查者先用一手压降结肠，再以另一手压近侧结肠，并逐步向近侧结肠移动，将结肠内气体赶向盲肠和阑尾，引起右下腹痛为阳性。该试验为急性阑尾炎体征，但阴性不能排除诊断），肠鸣音正常。 急查血常规示 ： 白细胞计数12.45*10^9/L ↑（（4-10）*10^9/L) 中性粒细胞89.61% ↑(50%-70%) 02-14实验室检查 其他：心电图正常 手术 患者于2014—02—14日22:40 在联合麻醉下行阑尾切除术 02-15 01:45手术结束返回病房。神志清楚，腹部伤口敷料外观干燥无渗出，去枕平卧位，血压110/70mmHg。 遵医嘱予以抗炎补液对症处理，加强巡视，密切观察病情变化。 总评 2012—02—20 患者住院期间生命体征平稳；疼痛在一定范围内得到很好控制；患者得到有效的照顾；皮肤完整性保持良好；营养状况良好，伤口无红肿，愈合良好；未有感染发生。 02-21患者出院，预约一周后来院拆线。 护理诊断/问题 2012—02—14 1、焦虑—与对手术不了解，手术室环境不熟悉，担心疾病愈后有关 2、知识缺乏—与缺乏知识来源有关 3、疼痛—与术前阑尾炎刺激腹膜及术后腹部切口有关 4、自理能力下降 —与手术后创伤有关 护理诊断/问题 5、有感染的危险—与腹部切口感染及输液有关。 6、营养失调：低于机体需要量—与禁食和手术创伤有关。 7、潜在并发症：切口感染、盆腔脓肿等。 1、焦虑 （02-14）： 目标：患者情绪稳定，焦虑减轻。 措施： 1、观察了解病人及家属对手术的心理反应，耐心倾听病人及家属的诉说。根据具体情况给以详细解释，以消除其顾虑，积极配合手术。 2 、积极做好术前宣教术后指导，说明手术的重要性，疾病的转归，列举成功的病例及解答病人的相关疑问，增加其信心。 3、 给予心理护理，主动关心病人，以和蔼的态度，亲切的语言，精湛的技术取得病人的信任。 评价：02-14 22:00病人情绪稳定，自述焦虑减轻。 2、知识缺乏（02-14）：  目标：病人能够说出对拟行手术及疾病的基本了解以及术后的注意事项等。 措施： 1 向病人讲解手术方式及麻醉特点。（联合麻醉即将腰麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方法，发挥了腰麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小及硬膜外麻醉的可连续性、便于控制平面和作术后止痛的优点） 2 向病人讲解术后的注意事项。 （1） 术后6小时去枕平卧位，不可抬头，防止脑脊液外漏而引起头痛。 之后取低半卧位，减轻腹壁张力、使感染局限。 2、知识缺乏（02-14） （2）该患者术后禁食期间予以补充液体和电解质02-15 15:00患者自觉饥饿明显，询问能否进食，告知其仍需禁食，饥饿是肠蠕动逐渐恢复的一个表现但并非进食的指征，告知其禁食的重要性；02-16 10:00患者有肛门排气，遵医嘱告知患者可少量饮水，患者无腹痛腹胀等不适。 （3）该患者病情稳定，鼓励其术后6小时下床活动，促进胃肠蠕动的恢复，防止肠粘连，增进血液循环，促进伤口愈合。02-15 10:30协助患者下床活动，无特殊不适。 评价：02-14 22:00病人能说出对拟行手术及疾病的了解以及术后的注意事项等。 4、自理能力下降（02-15）： 目标: 病人住院期间得到有效照顾 措施: 1、加强基础护理：手术回室予以口腔护理、会阴护理、温水擦浴更换病原服，02-15日晨协助患者在床上坐起刷牙。 2、将病人常用的生活物品放在病人易取处。 3、该患者病情稳定，与病人及家属沟通，02-15 16:30协助患者在病房内活动，无特殊不适。 02-16评价：患者生活基本自理。 back 3、疼痛（02-15)： 目标:病人手术后疼痛时能采取及时有效减轻疼痛