提出书类-野々.DOCVIP

- PAGE 3 / 4 - 事業所名 事業所番号 指定?更新　申請提出書類一覧 ＜地域密着型通所介護?共生型地域密着型通所介護?療養通所介護＞ チェック 指定地域密着型（介護予防）サービス事業者　指定申請書?更新申請書 付表３－１ （事業所所在地以外の場所で一部実施する場合は付表３－２も提出） 【共生型地域密着型通所介護の場合】 ?付表３－１ （事業所所在地以外の場所で一部実施する場合は付表３－２も提出） ?障害福祉サービス等の指定に係る記載事項（石川県が定める様式） ● 申請者の定款、寄附行為 ● 申請者（法人）の登記事項証明書（履歴事項全部証明書　原本） 申請日前３か月以内に発行されたもの ● ?事業所（土地?建物）の賃貸借契約書等の写し ?事業所（土地?建物）が申請者所有のものである場合は、登記事項証明書（全部事項証明書　原本） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（様式１－３） ?新規指定の場合：事業開始予定日の属する月分（当該月のサービス提供期間が ４週間未満の場合はその翌月分も提出してください。） ?指定更新の場合：申請日の属する月の前月分又は申請日の属する月分のいずれか ● 資格者証、研修修了証等の写し ● 管理者の経歴書（参考様式２） ● 事業所の平面図（参考様式３） （用途及び面積がわかるものであれば、任意の図面で可） ● 設備?備品等に係る一覧表（参考様式５） ? ?消防設備その他の非常災害に際して必要な設備（消防法その他の法令等に規定された設備）は必ず記載してください。 ?「防火対象物の使用開始届出」に基づいて発行される「検査結果通知書」と消防法の規定による立入検査の「立入検査等結果通知書」を添付してください。 ● 運営規程 ● 重要事項の説明書 ● 料金表 ● 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式６） 運営法人の直近の決算書の写し（表紙、貸借対照表及び損益計算書） ?新規指定申請の場合に限る ?市外事業所の場合は提出不要 法人市民税の納税証明書（直近１年分） ? ?新規指定申請の場合に限る ?野々市市分の納税証明書（滞納がないことがわかる証明書）を提出してください。 ?市外事業所の場合は提出不要 収支予算書（様式11） ?新規指定申請の場合に限る ?「事業所単位」の１年間分の収支予算書を作成してください。 ?市外事業所の場合は提出不要 事業計画書（様式12） ?新規指定申請の場合に限る ?収支予算書と合わせた期間で利用者の状況、従業者の状況を記載してください ?市外事業所の場合は提出不要 法第78条の２第４項各号又は第115条の12第２項各号に該当しないことを誓約する書面（様式９－１－２） 役員名簿（参考様式９－２） ● 運営推進会議構成員一覧（様式13） ?新規指定申請の場合に限る ?新規指定申請の場合に限る ?市外事業所の場合は提出不要 ● 建築物関連法令協議記録報告書（様式14） 療養通所介護の場合に限る。緊急時対応医療機関との協力に関する覚書（協定書等） 療養通所介護の場合に限る。 療養通所介護の場合に限る。安全?サービス提供管理委員会構成員一覧 療養通所介護の場合に限る。 ● 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（様式15）及び確認票記載の添付資料 ?新規指定申請の場合に限る ?新規指定申請の場合に限る ?市外事業所の場合は提出不要 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２－２） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１－３） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の添付書類（該当がある場合のみ） ● 【共生型地域密着型通所介護の場合】 共生型地域密着型サービス事業者の指定の特例を不要とする旨の申出書 指定の特例を不要とする場合に限る 指定の特例を不要とする場合に限る 【宿泊サービスに係る届出】（宿泊サービスを提供する事業所に限る。） 宿泊サービスの実施に関する(開始?変更?休止?廃止)届出書（別添様式） （添付書類は別紙の添付書類一覧を参照してください。） ※　更新申請については、●印のある書類は、指定申請等で既に野々市市に提出済みの書類の内容と変更がない場合は省略することができます。（この場合、チェック欄に「省略」と記入してください。） ※　新規にデイサービスを行う場合は、あらかじめ、石川県に対し、老人福祉法に基づく届出等の手続が必要となりますので、必ず石川県長寿社会課にお問い合わせください。 ※　申請者の介護サービス事業所の全てが野々市市内のみに所在している場合は、「業務管理体制の整備に係る届出書」の提出が必要となります。 ※　今回申請の担当者の連絡先を記入してください。 担当者氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 メールアドレス ※　事業所の