36-老年者围术期血压管理无锡(马正良).pdfVIP

南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科 马正良 背景  2013年老年人超过2亿人,老年患者也日益增多 ；  ≥60岁以上患者67%患有高血压；  老年患者围术期血压波动大；  对老年患者围术期血压的管理是麻醉的关键点;  保持术中血流动力学平稳可以减少或防止各种心 脑血管并发症的发生。 仍不明确 Matthew G Denker,et al. Clinical Interventions in Aging.2014,1505-1517. 背景  围术期高血压是非心脏手术患者心血管不良事件 的独立危险因素。  术中低血压是麻醉相关死亡的一个重要因素;麻醉 导致低血压。  在麻醉期间，维持足够的组织灌注是必须的。 Laurent Lonjaret et al. Integrated Blood Pressure Control. 2014,7: 49–59. 背景 围术期低血压 作者从Cleveland Clinic, Ohio共33,330非心 脏手术患者的围术期资料，研究提示：  MAP 55 mmHg与肾脏及心肌的损伤密切相关；  与从未发生MAP＜55 mmHg患者相比， MAP＜55 mmHg 持续 1–5, 6–10, 11–20, 和＞20 min围术期急性肾损害和心肌损伤的风险 逐级增加：AKI: 1.18, 1.19, 1.32 , 和 1.51 ; MI 1.30 , 1.47 , 1.79 , 和 1.82。 Michael Wals,et al. Anesthesiology, 2013,119:507-515. 背景 围术期高血压  围术期高血压与围术期心血管死亡情况有显著关系。 对患有冠心病或有高危冠心病因素，合并术前高血 压的患者死亡率增加3.8倍。  可导致主动脉瘤破裂、脑出血、颅内压增高、高血 压脑病、心肌缺血、左心衰竭。 Browner WS 1, Li J, Mangano DT. JAMA. 1992 8;268(2):228-32 . Laurent Lonjaret, et al. Integrated Blood Pressure Contrlol.2014:7,49-59. 血压的形成因素  血管内的血液对单位面积血管壁的侧压力（侧压 强）  根据Ohm定律：血压（BP ）=心排血量（CO ）× 体循环血管阻力（SVR ）。 动脉血压的形成因素  一个前提：心血管系统内有足够的血液充盈  二个必要因素：  1)心脏收缩射血：提供血流动力学动能和势能  2 ）外周阻力：主要指小、微动脉对血流的阻力。 与动脉血压成正比 血压的调节机制  心血管系统内血容量；  神经和体液调节 ；  血管弹性、血液粘度，压力及控制局部血流的自 身调节。 体循环血管阻力（SVR ）  后负荷常用的临床指标，是反映血压高低的决定因素之一。  SVR升高的主要机制是通过交感神经兴奋，儿茶酚胺大量 释放，致使周围血管强烈收缩。临床表现是血压骤然升高、 心率增快等，有的出现应激反应的病理生理变化;  SVR减小的机制各异，如交感神经受抑制，α受体阻断， 钙通道阻滞和组胺的释放等，SVR下降，能导致周围血压 扩张，使血压下降。 体循环血管阻力（SVR ） SVR加大--血压明显升高 SVR减小--血压明显降低 原因 原因 ①激动、畏惧、焦虑等精神因素 ①术前曾用α受体阻断药和多巴受体 ②浅麻醉，尤见手术即将结束 阻断药 ③手术刺激、气管插管、拔管、吸痰等