心包积液超声诊断.ppt

心包积液的超声诊断 马萍 2017.08 病理解剖 心包分为脏层和壁层，心包膜较坚韧，不易被很快扩张。 两层心包之间有心包腔，正常时有10~30ML液体，起润滑作用。 正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示 为明亮的强回声。 分类 按性质一般分5类 1.漏出液性 多见于心力衰竭 2.渗出浆液性 3.脓性 多见于细菌性、病毒性心包炎 4.乳糜性 5.血性 多见于特发性、病毒性、结核性、创伤性、真菌性、放射性、尿毒症性和肿瘤性心包炎。 临床表现 慢性心包积液患者，包括大量心包积液但心包内压无显著升高的患者，常无明显症状。 有时患者有持续性胸部钝痛。 缓慢积聚的大量心包渗液可压迫周围组织结构，引起吞咽困难、咳嗽、呼吸困难、呃逆或声音嘶哑等。 大量心包积液可引起心浊音界增大，心音低钝。 心包积液的定性 根据液性暗区的回声特点，可初步鉴别积液的性质： 浆液性的积液：以液体渗出为主，心包腔内透性较好，随体位活动变化较大。 纤维性渗出为主的积液：液性暗区中可见纤维素细光带回声，漂浮于液性暗区内。 脓性和血性积液：心包腔液性暗区较混浊，可见较多的光点或絮状物回声。 超声解剖 左室长轴切面 1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；AO：主动脉；RV：右室；PE：心包积液 左室短轴切面 1：脏层心包；2：壁层心包；LV：左室；RV：右室；PE：心包积液 心尖四腔心切面 1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；RA：右房；RV：右室；PE：心包积液 少量心包积液（＜100ml） 中量心包积液 （100-500ml） 大量心包积液（＞500ml） 局限性心包积液 超声表现 等级 ML 液体宽度 部位 微量 30~50 2~3MM 房室沟 少量 50~200 5MM 左室后壁 中量 200~500 5~10MM 右室前壁 10~20MM 左室后壁 大量 》500 》15MM 右室前壁 》20MM 左室后壁 临床意义 一 诊断迅速、动态判断积液量的变化 二 引导心包穿刺，定位定深度，监测进针路径，提高穿刺成功率。 血流动力学 PE》心包腔压力上升》右心回流受阻》 心室舒张充盈受限》心充盈量急剧下降》 心排量减少》收缩压下降》休克、脉压 差缩小，奇脉（吸气时回流量少，血压 明显下降） 转归 吸收 维持不变 缩窄性心包炎 心包填塞（与心包积液量不成正比） 鉴别诊断 心外脂肪垫：心脏表面脂肪呈低回声，附着于心包之外，多出现于心尖部，心室壁前外侧，心包脂肪回声无完整规则的边缘，覆盖于心包壁层表面，而非心包腔内。 左侧胸腔积液：心包积液可使降主动脉与心脏的距离加大，而胸腔积液使降主动脉与心脏距离缩小，紧贴心脏，随呼吸有变化。 存在问题 一定性诊断：符合率90%以上，仍有少量假阳性和假阴性。 二 定量诊断：半定量，不能达到精确程 度。 三 定位穿刺：宜左不宜右，宜下不宜上，宜外不宜内，宜直不宜斜。 诊断思路 一般在超声心动图检查中，发现心包腔内有液性暗区，首先明确是否存在病理性心包积液；如果积液量很少，仅于左室后壁后存在，深度小于3mm，舒张期消失，结合临床表现，可能基本为正常。对多于正常心包液量的积液，首先估计积液量，确定分布范围，根据超声i心动图征象并参考患者的症状、体征（如动脉血压降低、体静脉压增高、心动过速、气急、奇脉等)来推断是否存在心包填塞