急腹症的诊断、鉴别诊及处理原则.ppt

* 肠系膜上动脉血栓形成继发绞窄性肠梗阻腹平片、CT及CTA * 肠系膜血管栓塞CTA * 小肠坏死CT * 回结肠动脉栓塞 * 横结肠肿瘤梗阻CT及三维重建 * 乙状结肠扭转钡灌肠 * 消化道出血DSA * 外伤性实质性脏器破裂出血 腹部外伤史 心率快、血压低等休克表现 腹膜刺激症 腹腔穿刺抽出不凝血 血常规血红蛋白下降 B超、CT肝、脾裂伤伴腹腔积血 * 急腹症的鉴别诊断 急腹症与内科腹痛的鉴别 外科与妇科急腹症鉴别 * 可能引起急性腹痛的内科疾病 肺炎 胸膜炎 心肌梗死 糖尿病酸中毒 酮症 急性肾上腺功能衰竭 急性肾功能衰竭 急性高钙血症 急性血卟啉症 铅中毒 过敏性紫癜 胸神经炎 带状疱疹 急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 * 急腹症与内科性急性腹痛的鉴别 临床表现 急腹症 内科急性腹痛 起病 急骤 可急可缓 先驱症状 一般无 有 腹痛 由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 由重到轻、间歇发作、含糊而固定 全身中毒反应 后于腹痛出现 先于腹痛出现 腹膜刺激征 压痛 ＋ ± 反跳痛 ＋ － 肌紧张 ＋ ± 腹膜刺激征演变 持续、进展 片断、减轻或消失 其他部位体征 无 常有 * 外科急腹症与妇科急腹症的鉴别 病史： 性别：女性、下腹部疼痛 月经史：既往月经是否规律、有无痛经史、本次腹痛与月经关系、有无停经、关注非月经性阴道出血 性生活史：对非婚女性的询问技巧，保护病人隐私 既往手术史：产科手术、妇科手术、外科手术 孕产史：既往、本次 体格检查、实验室及影像检查： 男医生检查女病人时必须有女性医务人员在场 关注腹痛部位、性质、程度 血检、妊娠相关检查 影像学检查 请妇科医生会诊，进行妇科检查 未婚女性的妇科检查问题 * 常见的妇科急腹症 急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转 宫外孕破裂，卵巢滤泡破裂，卵巢黄体破裂 * 中青年妇女 下腹疼痛伴发热 下腹压痛、反跳痛 阴道分泌物增多，宫颈举痛，后穹窿触痛 后穹窿穿刺抽出脓液，涂片见淋病双球菌 急性输卵管炎（脓肿） 急性盆腔炎 * 卵巢囊肿蒂扭转 突发性左或右下腹剧烈疼痛 可出现腹膜刺激症 双合诊检查可触及压痛肿块 B超可明确诊断 * 宫外孕破裂 闭经史 突发性下腹疼痛 心率快、血压低等休克表现 下腹部压痛、反跳痛 后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血 HCG试验阳性 B超有助诊断 * 与妇产科疾病鉴别相对困难的外科急腹症 阑尾炎：盆腔位阑尾，妊娠合并阑尾炎，异位阑尾， 肠粘连：下腹部或盆腔位粘连 肠梗阻-盆腔位置的肿瘤：肠道？妇科？ 嵌顿疝：斜疝、股疝、闭孔疝 乙状结肠扭转：便秘患者 空腔脏器穿孔：胃肠内容物沿结肠旁沟等间隙引流至盆腔 实质性脏器破裂：腹腔内出血 * 医师遇下列情况应及时约请会诊 急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者 腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者 急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者 女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者 先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者 病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者 * 急腹症的院外处理原则 初期处置 及时检查及治疗，严密观察，适时转送 恢复期处理 * 初期处置 缓急止痛： 可应用解痉剂 诊断未明确前禁用强力镇痛剂（杜冷丁、吗啡等） 控制饮食： 暂禁食水 为可能进行的手术准备 避免导泄洗肠： 以免结直肠穿孔，洗肠加重病情 * 处理原则 四禁:禁用吗啡类止痛剂:以免掩盖病情 禁饮食:以免增加消化道负担，或加重病情 禁服泻药:以免增加消化道负担或导致炎症扩散 禁止灌肠:以免增加消化道负担或导致炎症扩散或加重病情 四抗:抗感染、抗休克，纠正水电解质，酸碱平衡紊乱，纠正营养失调 * 及时检查及治疗，严密观察、适时转送 重视常规检查，合理选择特殊检查 全面的病史采集 细致全面体格检查 血、尿、便常规 胸片、腹平片、心电图 不要因检查加重或延误病情 充分补液： 补充水分及电解质 注意血糖 保护心功能，避免心衰 合理选择抗生素： 避免滥用 * 是否手术或转送上级医院 并非所有的急腹症都需要急诊手术或紧急手术。有两种情况，可以暂时观察： 诊断不明确，一时难以和内科疾病引起的腹痛鉴别。 病情变化不大，经过一段时间非手术治疗，病情稳定或好转，如胆道蛔虫病、急性单纯性胰腺炎、空腹时发生的十二指肠穿孔、不完全性肠梗阻等，这几种急腹症有时经过禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理，原有的病情能够缓解甚至完全治愈。 转送上级医院 诊断不明确 病情危重 合并疾病复杂 短期治疗后效果不佳 注意转送方式，合理选择交通工具 * 恢复期处理 确定重要脏器功能恢复情况 心、肺、肝、肾 减少液体输注，恢复饮食 胃肠道完整性恢复 胃肠道功能恢复 循序渐进 停用药物治疗 严格掌握停药指征 * 急腹症的诊断、治疗