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沈阳市基本版临床路径（2011版） 二、社区获得性肺炎（非重症）临床路径表单 适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，向患者及家属交待病情 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗 开化验单及相关检查单 完成首次病程记录和入院记录 签署知情同意书等住院及医保相关协议书 上级医师查房 评估辅助检查的结果 向患者及家属介绍病情 观察药物不良反应 签署胸穿同意书（合并胸腔积液且能穿刺者） 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 呼吸内科Ⅰ～Ⅲ级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 心电血氧监护（必要时） 抗菌药物（①（PC－）头孢硫眯2.0日二次或五水头孢唑啉钠2.0日二次±红霉素或阿奇霉素静滴；②（PC＋）左氧氟沙星0.3日二次±红霉素或阿奇霉素静滴） 祛痰剂 （痰热清10-20毫升日一次或氨溴索30mg每日2次静滴/标准桃金娘油肠溶胶囊或桉柠蒎肠溶软胶囊口服） 止咳剂、平喘剂（多索茶碱0.3日一次或0.2日2次静滴或甲强龙40毫克日二次静注）（必要时） 维持水、电解质平衡（必要时） 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 胸正侧位片或CT、心电图、凝血功能 彩超、血气分析、血培养、D-二聚体、肌钙蛋白、心肌酶谱（必要时） 退热，对症处理（有发热时） 长期医嘱： 呼吸内科Ⅰ～Ⅲ级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物（同第一天） 祛痰剂（同第一天） 止咳剂、平喘剂（必要时，同第一天） 维持水、电解质平衡（必要时） 临时医嘱： 对症处理 根据特殊病史选择相应检查（必要时） 有创性检查（必要时） 护理 工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 介绍病房环境、设施和设备 静脉取血，用药指导 观察患者病情变化 进行戒烟、戒酒建议教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. 3. □无 □有，原因： 1. 2. 3. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3天 住院第4天 住院第5天 主 要 诊 疗 工 作 住院医师书写病程记录 必要时向患者及家属介 绍病情变化及相关检查 结果和治疗方案 三级医师查房 根据痰菌回报选择敏感抗生素 病情评估，维持原有治疗或调整治疗药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 三级医师查房 根据痰菌回报选择敏感抗生素 病情评估，维持原有治疗或调整治疗药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 呼吸内科Ⅰ～Ⅲ级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物（同前） 祛痰剂（同前） 止咳剂、平喘剂（必要时，同前） 维持水、电解质平衡（必要时） 临时医嘱： 对异常检查结果进行复查（必要时） 对症处理 长期医嘱： 呼吸内科Ⅱ～Ⅲ级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物（依据病情维持或调整） 祛痰剂（同前） 止咳剂、平喘剂（必要时） 维持水、电解质平衡（必要时） 临时医嘱： 对症处理 根据需要，复查有关检查 长期医嘱： 呼吸内科Ⅱ～Ⅲ级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物（依据病情维持或调整） 祛痰剂（同前） 止咳剂、平喘剂（必要时） 维持水、电解质平衡（必要时） 临时医嘱： 对症处理 根据需要，复查有关检查 主要 护理 工作 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 注意痰液变化 □ 观察治疗效果及药物反应 □ 疾病相关健康教育 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 注意痰液变化 □ 观察治疗效果及药物反应 □ 疾病相关健康教育 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 注意痰液变化 □ 观察治疗效果及药物反应 □ 疾病相关健康教育 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 3. 4. □无 □有，原因： 1. 2. 3. 4. □无 □有，原因： 1. 2. 3. 4. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第6天 住院第7天 住院第8天 主 要 诊 疗 工 作 三级医师查房 根据痰菌回报选择敏感抗生素 病情评估，维持原有治疗或调整治疗药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 三级医师查房 根据痰菌回报选择敏感抗生素 病情评