专业审查不予支付理由代码编码说明.PDF

105.02.15 修訂版 專業審查不予支付理由代碼編碼說明 壹、 專業審查不予支付理由法源：依據「 全民健康保險醫療費用申報與核付及 貳、 代碼僅係輔助，而非要求審查醫事人員限用或遷就本代碼；如審查醫事人員認 醫療服務審查辦法 」(102.1.1) 為代碼不敷使用，或認為不易於使用，仍請其依據全民健康保險醫療費用申報 第 十九條 保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯 與核付及醫療服務審查辦法 ，清楚說明不予支付之內容及理由。 群）之案件 ，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用 叁、編碼分類原則說明： ，並載明理由： 一、以支付標準歸類來區隔：以支付標準分類方式為主(例如下列第一碼之分類 一、治療與病情診斷不符。 2～7) ，另外加上支付標準中所缺乏之「病歷紀錄」、「診療品質」、「其 二、非必要之連續就診。 他違反相關法令」等類。 三、治療材料之使用與病情不符。 二、除共通性項目外，歸入各該特定類別：共通性項目指非支付標準類別者， 四、治療內容與申報項目或其規定不符。 例如「病歷紀錄」含括各類病歷紀錄之規範、基本診療則包含一般手術 /處 五、非必要之檢查或檢驗。 置 /檢驗/檢查/藥品/特材之收案條件等；其餘屬於支付標準特定獨立類別 六、非必要之住院或住院日數不適當。 之醫療服務者，則因較為特殊，歸入各該類別 (例如論病例計酬之適應症， 七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。 不列為基本診療，而列入論病例計酬分類內) 。 八、病歷記載內容經二位審查醫藥專家認定字跡難以辨識。 三、不予支付理由採「原則」來敘明：各項理由，不針對個別支付項目列出 (例 九、用藥種類與病情不符或有重複。 如EPO 、Albumin) ，而以「原則」方式說明。 十、用藥份量與病情不符。 肆、 代碼編碼方式： 十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。 一、第一、二碼：大分類數字碼( ) 代碼 西醫 中醫 牙醫 7 十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。 -