【精编】急性缺血性脑卒中溶栓早期管理.pptVIP

参照 对符合标准的患者，机械取栓时间窗从6小时扩展至6-24h 距最后正常时间 6～16 小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合 DAWN 或 DEFUSE-3 研究的其它标准，推荐进行机械取栓。 I A 新推荐 距最后正常时间 16～24 小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合 DAWN 研究的其它标准，进行机械取栓可能是合理的。 IIa B-R 新推荐 DAWN 和 DEFUSE 3 研究是目前仅有的2项证实超时间窗（6h）机械取栓仍能获益的RCT研究。两项研究都是用组织窗取代时间窗。 发病 6-16小时 发病 16-24小时 参照 Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158. 或 机械取栓 * * 6-24h行机械取栓患者应严格参照DAWN 或 DEFUSE 3 研究的纳入标准 DAWN 和 DEFUSE 3 研究是目前仅有的2项 证实超时间窗（6h）机械取栓仍能获益的RCT研究 基线标准： 卒中发病后 6-24h内 年龄18岁，NIHSS10，发病前mRS 0-1 影像初筛： NCCT/DWI1/3大脑中动脉供血区 CTA/MRA显示ICA-T段和或MCA M1段闭塞 临床-影像不匹配标准： 年龄≥80岁：NIHSS≥10，核心梗死21ml 年龄80岁：NIHSS≥10，核心梗死31ml 年龄80岁：NIHSS≥20，核心梗死51ml 基线标准： 发病或最后正常时间 6-16h内 年龄18-90岁，NIHSS≥6，发病前mRS 0-2 影像初筛： CTA或MRA证实颈内动脉颅内或颅外段或大脑中动脉近端闭塞 灌注评估： 梗死核心体积＜70ml 缺血组织/梗死体积≥1.8 缺血半暗带体积≥15ml DAWN 研究入组标准 DEFUSE 3 研究入组标准 Nogueira RG, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21. Albers GW, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1713973. 机械取栓 * * DAWN 研究：6-24h时间窗，机械取栓预后更佳 调整差值：33% 95%CI：22-44 机械取栓的90天功能独立更佳 机械取栓不增加症状性颅内出血风险、 90天死亡风险 P=0.5 P=1.0 DAWN研究通过临床症状（NIHSS评分）与影像（梗死核心）的错配筛选距最后正常时间6-24小时的大血管闭塞患者 Nogueira RG, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21. 患者比例 机械取栓 * * DEFUSE 3 研究：6-16h时间窗，机械取栓预后更佳 RR=2.67 95%CI：1.6-4.48 P0.0001 P0.001 机械取栓的90天功能结局更优 患者比例 P=0.75 P=0.05 P=0.18 机械取栓降低全因死亡，且不增加 sICH及严重不良事件风险 DEFUSE 3研究通过RAPID自动化后处理软件筛选存在缺血半暗带（低灌注体积/梗死核心 1.8，直接差值≥15 ml），且最大梗死核心≤70 ml距最后正常时间6-16小时的大血管闭塞患者。 Albers GW, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1713973. 机械取栓 * * 考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓，但不应延误机械取栓 对于6h内拟行机械取栓的患者，不再要求治疗前必须行静脉rtPA溶栓 对符合标准的患者，机械取栓时间窗从6小时扩展至6-24h 6-24h行机械取栓患者应严格参照 DAWN 或 DEFUSE 3 研究的纳入标准 急诊处理 静脉溶栓 符合标准的患者，推荐卒中发病3h内、3-4.5h内行阿替普酶静脉溶栓 既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓；大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不明确 首次对新型溶栓药物替奈普酶（TNK）给予推荐意见 机械取栓 特殊情况下可考虑静脉溶栓后24h内行抗栓治疗 急性期指南首次推荐轻型卒中24小时内启动双抗（阿司匹林+氯吡格雷）治疗21天 不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期治疗 对 GP IIb/IIIa 拮抗剂和抗凝治疗的推荐较弱 抗栓治疗 * * 特殊情况下可考虑静脉溶栓后24h内行抗栓治疗 当存在伴发疾病，已知抗栓治疗在未使用阿替普酶时可提供实质性获益，或者不使用该治疗会造成极大风险时，或可考虑阿替普酶静脉溶栓后 24 小时内使用。 对于发病时间 24～48 h 的卒中患者，推荐口服阿司匹林治疗。对于接受静脉阿替普酶治疗的患者，口服阿司匹林