二级综合医院评审标准解析与迎评资料准备讲义教材.pptVIP

二级综合医院评审标准解析 与迎评资料准备; 一、适用范围 适用于公立二级综合医院 其余各级各类二级医院可参照使用 本细则共设置7章69节357条标准与监测指标 第一章至六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与 改进，并作为对二级综合医院实地评审标准。 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运 行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 ;一、适用范围 说明： 1、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数 十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务 并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。 本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心， 应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健 康的疑难病救治及危重症患者抢救能力，并能快速甄别出本 地区医疗技术能力不能诊治??疾病，迅速转往有条件的三级 医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导 和卫生人员的进修培训。 ;一、适用范围 说明： 2、本细则中引用的疾病名称采用ICD—10编码。 3、本细则中引用的手术名称采用ICD—9—ＣＭ—３编 码。 ;二、标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院） （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最 常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以 上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心 条款”，带有*标志。 ;二、标准的项目分类 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任 务的限制，或是由于政府特别控制，需要审批而不 能由医院自行决定即可开展的项目。 ;三、评审表述式 ;三、评审表述式 （三）判定原则是要求到“B—良好”档者，必须 先符合“C—合格”档的要求；要达到“A—优秀”档 者，必须先符合“B—良好”档的要求。;四、评审结果 第一章至第六章评审结果 必须同时满足基本标准三项要求和核心标准三 项要求达标，方能通过评审，否则，为不合格。 ; 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍 评审检查方式转变 33项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备;医院现场评审方式 一、由原来的单一专家组团现场评审，转变为多途径评价，院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价。 二、由原来分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所有涉及的各专业和科室贯穿一起进行整体评价。;医院现场评审方式 三、由原来重检查文字资料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力评价，注重医院管理内涵的评价。 四、由原来的结果采用千分制，转变为运用质量管理PDCA原理，分为“A、B、C、D”四档，保持了标准条款之间的公平性。;个案追踪方法 一、用“以病人为中心”的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体服务品质。 二、通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。;个案追踪方法 三、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环节、设施，注重病人的安全、权益及隐私保护、医院感染控制。 四、评价医院对医院评审标准的遵从程度 即：评价医院对规章制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力。;具体做法： 访谈一：医院参与者包括该病人的治疗服务提供者（医师、护士、治疗师、药房及医技科室工作人员、其他支持病人治疗服务的员工等）。 访谈二：病人及其家属或陪伴人员。 最后由评审员填评价表;系统追踪方法 以医疗质量和患者安全管理持续改进为例 一、领导访谈：院长向评审组成员介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本情况，持续改进过程相关情况，就某一医疗质量和患者安全管理项目（可选择近3年内某个典型案例）作20分钟左右的陈述。;系统追踪方法 二、评审组检查人员提问（10分钟左右）。 三、文档检查：由医院事先准备的质量与安全管理组织机构、质量方案、年度计划、质量指标、相关工作制度、流程和规范的文件，供评审员查阅并携带。同时医院准备好所有医师和其他在职员工的名单，包括聘用日期、所在科室和职位、医师处方与病历签名或印章样式（约45分钟）。;系统追踪方法 四、临床追踪检查：包括医师访谈，护士访谈，其他卫技人员访谈，管理人员访谈。 五、医院感染访谈追踪、临床用药临床追踪、病历检查等。 六、由评审员对质量安全管理系统进行综合评价。 七、临床追踪时间4.5天。; 二级综合医院评审标准（2012