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心脏再次手术置换主动脉瓣临床的研究 　　[摘要] 目的 对再次心脏手术置换主动脉瓣的原因、疗效及术后死亡危险因素进行分析研究。 方法 2008年1月～2015年12月期间于我院行再次心脏手术置换主动脉瓣的患者86例，收集分析其临床资料，观察治疗效果。结果 再次心脏手术置换主动脉瓣的原因主要包括主动脉瓣风湿性病变加重、退行性主动脉瓣病变、感染性心内膜炎赘生物形成、人工瓣膜障碍。存活患者手术前后各项指标均得到显著改善，差异具有统计学意义（P0.05）。术后死亡的危险因素为术前肌酐≥100 mol/L。 结论 再次心脏手术置换主动脉瓣受多因素的广泛影响，心脏手术前肌酐水平升高会增加手术风险，再次心脏手术置换主动脉瓣疗效肯定。 　　[关键词] 再次心脏手术；主动脉瓣置换；心脏瓣膜病；风湿性主动脉瓣病变；肌酐 　　[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章?号] 1673-9701（2016）28-0022-03 　　心脏瓣膜病是一种常见的临床心脏疾病。心脏瓣膜置换术后患者仍可发生病变，而再次心脏手术置换主动脉瓣手术风险大，术后死亡率及并发症发生率较高，国内相关报道其手术死亡率为10.27%～42.86%，国外报道为5.4%～44.3%[1，2]，目前对于再次心脏手术置换主动脉瓣的研究仍待深入，2008年1月～2015年12月我院行再次心脏手术置换主动脉瓣手术患者86例，现报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　本研究纳入对象为体外循环下或非体外循环下行首次心脏手术，再次手术行主动脉瓣置换术或行主动脉瓣置换术合并其他心脏手术患者。86例患者中男40例，女46例，年龄18～72（48.1±29.06）岁，两次手术间隔时间为3个月～36（12.32±6.68）年。术前NYHA心功能分级：Ⅱ级31例，Ⅲ级41例，Ⅲ级14例。合并糖尿病4例，高血压7例，慢性阻塞性肺病1例，房颤50例，肺动脉高压7例，感染性心内膜炎5例。术前肌酐≥100 mol/L者12例，肌酐70%者16例；短轴缩短分数（FS）≥25%者73例，FS25%者13例。86例患者均接受主动脉瓣置换术，其中行单纯主动脉瓣置换术者26例，行主动脉瓣置换术合并二尖瓣置换术者48例，行主动脉瓣置换术合并主动脉根部拓宽2例，行主动脉瓣置换术合并二尖瓣置换术合并三尖瓣成形术者4例，行主动脉瓣置换术合并赘生物清除术者4例，行主动脉瓣置换术合并二尖瓣置换术合并房间隔缺损修补术、主动脉瓣置换术合并左室流出道疏通术、主动脉瓣置术合并房间隔缺损修补术及主动脉瓣置换术合并二尖瓣成形术的患者各1例。 　　1.2方法 　　积极术前准备，所有患者在术前均给予心功能不全或心衰对症治疗，包括控制血压、降低血糖、营养支持等，合并感染性心内膜炎的患者应使用抗生素治疗，以控制感染。 　　主动脉瓣置换术方法：于患者胸部正中位置取一切口，因胸骨后原切口处会出现致密粘连带，再次手术大出血危险性较高，选用摇摆锯锯开胸骨，谨慎操作，避免损伤。对手术区域内心包粘连进行分离，以满足心脏减压、心肌保护及心肌除颤的要求。使用主动脉或股动脉插管，建立体外循环，主动脉根部或左右冠状动脉口灌注心肌停搏液；取主动脉根部横切口，检查瓣膜病变，切除病变的瓣膜，植入合适的人工瓣膜。心内操作结束后注意心腔排气。术后密切关注引流量，保持胸管通畅，使用敏感抗生素预防感染，采用多巴胺强心，并用硝酸甘油、硝普钠及时调节循环，应用肾上腺素、米力农等正性肌力药对心功能较差的患者进行治疗，密切监测患者血气、氧分压、二氧化碳、电解质及酸碱平衡情况。 　　1.3统计学方法 　　应用SPSS19.0统计学软件对临床数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验。患者术后死亡的危险因素采用Logistic多因素回归分析。P0.05表示差异具有统计学意义。 　　2结果 　　2.1再次心脏手术置换主动脉瓣的原因 　　86例患者再次心脏手术置换主动脉瓣的原因主要包括四个因素，一是主动脉瓣风湿病变加重52例，占60.5%；二是退行性主动脉瓣病变21例，占24.4%；三是人工瓣膜障碍11例，占12.8%；四是感染性心内膜炎赘生物形成2例，占2.3%。 　　2.2手术治疗效果 　　出院后对存活的81例进行3个月随访，患者心功能基本恢复，其中Ⅰ级18例，Ⅱ级55例，Ⅲ级8例，术前与出院后3个月的心功能分级差异明显，差异具有统计学意义（P0.05）。出院后3个月LVEDd、EF、FS、NYHA分级与术前相比均明显改善，差异具有统计学意义（P0.05），见表1。 　　本组术后死亡5例，死亡率5.8%，其中二尖瓣置换术后再次单纯置换主动脉瓣手术死亡2例，主动脉瓣置换术合并赘生物清除术者