山西省国有重点煤矿qbztivya.docVIP

山西省国有重点煤矿 工伤保险医疗服务管理办法 （征求意见稿） 第一章 总 则 为规范工伤保险医疗管理服务，保障职工工伤医疗救治，合理使用工伤保险基金，根据《工伤保险条例》和相关政策规定，结合省属国有重点煤矿工伤保险经办工作实际，制定本办法。 本办法适用于参加省属国有重点煤矿工伤保险的用人单位及其工伤职工、工伤保险协议医疗机构、工伤保险经办机构。 省人力资源和社会保障行政部门负责审核确定工伤保险定点医疗机构资格，对工伤医疗工作实施监督管理。 山西省煤炭工业社会保险中心（以下简称“煤炭社保中心”）负责与医疗机构签订医疗服务协议，具体承办工伤医疗管理服务工作， 并对协议履行情况进行监督考核。 协议医疗机构负责职工的工伤治疗及相关服务管理工作。 用人单位配合做好工伤职工管理及医疗费用结算工作。 工伤保险医疗服务的原则是：定点治疗、因伤施治、合理检查、合理治疗、合适收费。 第二章 工伤就医管理 工伤保险实行协议医疗就医制度。职工在企业所在地发生工伤或旧伤复发，应当在协议医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后及时专网协议医疗机构就医；用人单位周围无协议医疗机构的，可选择当地一家工伤保险或医疗保险定点医院作为本单位职工治疗工伤的医疗机构，同时报煤炭社保中心备案；在企业所在地以外发生工伤的，可在事故地就近选择医疗机构就医，伤情稳定后及时转往协议医疗机构就医。 协议医疗机构应对就诊工伤的伤情认真检查，出具诊断建议书。诊断建议书中应明确第一诊断，其他诊断及其并发症。需要诊断职业病的，由具有职业病诊断鉴定执业资格的机构进行。 协议医疗机构在为职工治疗工伤时，应按照第一诊断确定主要治疗科室。第一诊断属治疗工伤的，按照工伤保险相关规定结算，第一诊断属非工伤治疗的，按照基本医疗保险规定办理。 工伤治疗判断的依据为所治疗的伤情是否与《工伤认定决定书》中认定的工伤部位或旧伤复发部位及其并发症相符合。 协议医疗机构在为住院职工治疗工伤时，除急诊外，不得跨起亚、跨科室收治工伤患者。 协议医疗机构治疗工伤时应遵循以下原则： 国产常用药品能达到疗效的，不用进口或特殊药品； 常规检查、治疗能达到疗效的，不用特殊检查治疗； 一种检查能明确诊断的，不作其它检查。 能门诊治疗的，不住院治疗。 医疗机构对工伤职工所做的CT、MRI等特殊检查，在未实现网上结 算前，应提供报告单复印件，阳性率低于50%的检查项目按50%结算。 协议医疗机构应严格执行工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准（以下简称“三个目录”）。诊疗项目目录和住院服务标准在国家未颁布前，暂按基本医疗保险有关规定执行。 职工住院治疗工伤期间，不得在门诊购买治疗工伤的药品。 使用目录外药品实行审批和告知制度，因伤情使用目录外药品的，由主诊医生告知职工本人、家属或用人单位，并填写《使用目录外药品申请表》（附件一），经科主任签字，本院内设的工伤医疗管理机构（以下简称“内设机构”）审核盖章，办事机构审批。未经批准，但职工本人、家属或用人单位要求使用目录外药品的，协议医疗机构应与其签订自费协议书，其费用由职工本人、家属或用人单位承担。否则，发生的费用由协议医疗机构承担（工伤急救时除外）。 因药品或医用材料储备不足，医疗机构安排工伤职工外购药品和一次性医用材料，应出具外购处方，并经内设机构批准。 对外购药品和内置材料要严格按照规定标准验收，所需费用由医疗机构垫付，作为当期住院费用申请结算。 抗生素的使用必须符合国家规定的临床应用规范，要严格掌握适应症和用药指征。因伤情需要连续使用抗生素在七天以上或两种（含）以上药物联合使用的，必须提供药敏试验报告单，否则，所发生的费用工伤保险基金不予支付。 工伤职工在门诊就医，应提供诊断证明书，费用收据须有诊疗项目和费用明细。住院诊疗实行医疗服务项目费用明细制度，协议医疗机构对工伤职工每日发生的住院医疗费用应及时打印清单，并交付工伤职工本人（或其家属），费用收据使用《山西省医疗单位住院医疗费统一收据》。 门诊开药控制在七天量（小剂量药品以瓶装为准），情况特殊者可限定二周。对于精神障碍等伤情，伤情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到一个月。出院带药仅限口服药，痊愈出院者原则上不需要带药。慢性病可带二周量，严禁超病种、大处方及重复用药。不得带检查和治疗项目出院。 协议医疗机构应严格掌握入、出院标准，不得以任何理由将不符合住院条件的工伤职工收入住院，严禁挂床住院或故意拖延住院时间；不得以任何理由要求工伤患者提前出院或分解住院；不得以任何理由推诿工伤患者，不得以任何理由诱导工伤患者专员。职工出院应提供出院证。 职工住院治疗工伤应住普通病房，床位费用按《山西省医疗服务项目价格》或省物价部门核定的普通病房标准结算，但最高不超过30元/日；因