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医疗安全（不良）事件报告制度培训 横县人民医院医务部 卢安庭 什么是医疗安全（不良）事件？ 指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 医疗安全（不良）事件报告范围凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属于主动报告的范围。 医疗安全（不良）事件报告制度意义 及时发现问题，避免纠纷发生 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范  我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类）1、信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误。2、治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件。3、方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/ 消毒错误、体位错误等。4、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。5、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当的不良事件。6、设备器械使用事件：设备故障或者设备使用不当导致的不良事件。7、导管操作事件：静脉点滴漏/ 渗、导管脱落/ 断裂/ 堵塞、连接错误。  我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类）8、医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误，迟报、漏报、错报结果等。9、基础护理事件：如跌倒、坠床 、误吸、未按医嘱执行禁食/禁饮、无约束固定、烧烫伤事件等。10、医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。11、麻醉相关不良事件：麻醉、手术过程中的不良事件，麻醉药品管理事件。12、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。13、患者及其家属依从性事件：患者及其家属不按照医嘱、医院规定，依从性差造成的事件。  我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类）14、放射安全事件：如放射性泄露、放射性药品丢失、未行防护、误照射等事件。15、诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、记录内容失实、无资质人员书写记录等。16、知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未行签字同意等。17、院内感染事件：院内感染相关事件。18、公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、有害物质外泄等相关事件。19、医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件。  我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类）20、治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件。21、药品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。22、非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等。23、不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。24、其他事件： 我院医疗安全（不良）事件的分级根据：事件对患者影响程度决定 Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件） 不良事件的分级 警告事件 Ⅰ级事件 不良后果事件 Ⅱ级事件 未造成后果事件 Ⅲ级事件 隐患事件 Ⅳ级事件 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复 由于及时发现错误，未形成事实 医疗安全（不良）事件报告制度的原则 保密性 非惩罚性 激励性 公开性 自愿性 医疗安全（不良）事件报告、处理流程 不良事件 填写《医疗安全（不良）事件报告表》 口头或电话上报 职能科室（医务部、护理部、药剂科、设备科、后勤科、党总支、保卫科） 调查、分析、处理 分析资料汇总医务部，按相关规定上报 严重不良事件 一般不良事件 医疗安全（不良）事件报告制度时限 早发现早报告 （一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24-48小时以内； （二）严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事件的同时先电话上报职能科