内科胸腔镜的应用培训讲学.pptVIP

内科胸腔镜的应用 第三军医大学西南医院呼吸科 胡建林 电视胸腔镜手术仅2—3个2cm长的胸壁切口，对肺叶切除等手术，附加的胸壁多为5cm－8cm，而不象常规开胸手术在胸壁上产生做20cm－30cm长的切口，避免了切断胸壁上的许多重要肌肉，肋间不撑开或轻度撑开，使术后急、慢性疼痛均减轻，上肢功能、肩功能恢复快，早期肺功能保护好和恢复快，全身急性炎症反应轻，这些优势促进了病人术后早期康复，缩短了住院时间和恢复正常生活及工作所需的时间。 近年来，电视胸腔镜手术得到极大的推动和发展，应用范围已涉及几乎所有的胸腔脏器，其在呼吸系统疾病诊断和治疗中优势已得到充分的展现。 二、诊断性胸腔镜应用 胸膜疾病临床上表现为胸腔积液和胸膜占位性病变。胸腔镜用于诊断胸膜疾病是其最古老应用指征。 胸腔积液： 临床诊断胸腔积液的主要手段有：胸液生物化学、细菌学、细胞学、免疫学检查；胸膜针刺活检，皮内结核菌素试验；流行区域的真菌抗原检查；支气管镜活检、经支气管穿刺活检；临床和X线检查等。 胸水常规检查及胸水中CEA检查对诊断缺乏特异性。但即使反复多次抽取大量胸液浓缩进行细胞学检查，其阳性率在恶性转移性病变中也仅为60％一80％，而在胸膜间皮瘤的诊断率就更低，在20％以下。胸膜活检阳性率80%。 电视胸腔镜手术可以在获得大量胸水标本的同时，全面检查胸膜腔，观察病灶大体形态特征、分布范围及邻近器官侵犯情况，并且在直视下多处活检病灶组织和胸膜组织做病理检查，因此诊断率高，对癌症和结核的阳性诊断率可达93％一97％。 Boutin等报告用以上常规方法无法确诊的215例中通过胸腔镜检查取得96％的阳性诊断率。 类风湿性胸膜炎、胸腔积液临床上虽仅占0.75％，但目前无特异性诊断方法。胸液的低血糖、高乳酸脱氢酶、“类风湿关节炎细胞”均没有特异性。胸膜穿刺活检常常只表现为非特异性炎症。然而在电视胸腔镜下可见壁层胸膜表面呈砂砾样变，许多约0.5mm大小水泡样改变，胸膜轻度炎症、增厚。这是类风湿胸膜炎特有的，未见于其它类型胸腔积液。所以，当细胞学、生物学、化学等检查排除肿瘤性和感染疾病后，如果在胸腔镜下观察到这种壁层胸膜颗粒样变化，即可诊断为类风湿性胸膜炎。 胸膜占位性病变 胸膜转移癌和胸膜间皮瘤为最常见的胸膜占位性病变，虽然胸部X线及CT检查常能明确病变部位，但不能明确病变的性质，胸膜穿刺活检往往也因组织太少而失败。 ⑴ 胸膜转移癌：累及胸膜的肿瘤中95％都是转移性的。经皮针刺活检诊断胸膜转移癌仅有50％的阳性率，对局灶性病变诊断率更低，而对位于膈肌、脏层或纵膈胸膜的病灶则根本无法诊断。积液细胞学检查的诊断率为50％一60％。 通过电视胸腔镜检查，86％的病人能从病变的外观特征判断是否可能恶性，这些特征主要包括：1—5mm的小结节；大直径息肉样病变；大直径肿块；胸膜增厚，表面苍白、不规则、呈鹅卵石花纹状，实质硬，少血管纹理；或者局部胸膜呈白色腊滴样变化。 ⑵ 胸膜间皮瘤：胸膜间皮瘤分为弥漫性和局限性两类，前者为恶性，后者多为良性。胸液细胞学检查和胸腔穿刺的诊断准确性非常低。开胸活检尽管诊断率高(100％)，但创伤极大，电视胸腔镜检查是最佳适应症。大多病变表现为结节状或块状，大小在1—5mm之间约10％，90％以上为大结节状，分布于壁层或膈胸膜，并常伴有数毫米的胸膜肥厚。典型的结节呈透明状或黄白色，仅带少量血管，半透明、表面光滑、无蒂或呈息肉状，有时呈葡萄样外观。活检时，一种表现为易碎，内含粘稠液体；另一种则为坚硬斑块难以活检。 为提高电视胸腔镜下活检的准确性，活检的范围应涉及壁层、脏层胸膜、膈肌、纵隔胸膜，应在15—20点上活检，以保证不遗漏恶性病灶和避免做出错误的诊断。对明显纤维化或坏死的病灶，应去除表面的组织，活检其深层、基底部的真正病变组织。另一个要重视的问题是分离胸膜粘连，因胸膜粘连不仅操作和对胸膜腔的全面观察，而且一些真正的病灶常常隐存在这些粘连的组织中，导致活检阴性，病理诊断错误。 由于电视胸腔镜可窥视75％以上脏层及壁层胸膜，可以在直视下对怀疑的组织进行多处活检，活检标本的大小、活检的深度都优于穿刺活检，目前，胸膜疾病的确诊率得到了极大的提高，可达90％－99％。 三、电视胸腔镜胸膜固定术 治疗胸腔积液常规方法是进行胸腔穿刺或置胸管闭式引流。但对于单纯的胸腔引流无法终止胸腔积液的继续渗出。严重持续的胸腔积液不但影响呼吸功能，而且大量的胸腔积液流失使病人丢失大量的蛋白质，也导致了体液电解质的紊乱。因此，必须尽快终止这类胸腔积液，这虽然不都是根本性治疗，但对于改善病人的一般状况极为有用。“胸膜固定术”(Pleurodesis)即是通过人工诱导胸膜脏层和壁层粘连，消灭胸膜腔间隙的方法。 1. 胸膜固定术的适应症： 自发性气胸反复发作者； 原发性或转移性恶性