2014护理不良事 件分析.ppt

内科护理不良事件原因分析 什么是护理不良事件 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。  一、护理不良事件汇总 护理不良事件发生项目  输液外渗、外漏、脱针跌倒/坠床压 疮针 刺烫 伤 内科发生率居前位的是： 护理不良事件发生项目 违背操作规程给药错误医嘱错误标本漏执行医嘱（治疗/护理）管道问题  跌倒/坠床，输液。 二、主要不良事件分析： 护 士 对患者评估不到位 入院宣教告知不到位 患 者 身体原因（体位性低血压） 陪护不到位 科 室 对跌倒原因重视不够 对跌倒防范措施不到位 环 境 病床无护栏 地面滑、没穿防滑鞋 为何会出现坠床/跌倒？ 为何会出现输液问题？ 护 士 未按时巡视 ，对管路重视不够 患者 患者不配合 ，肢体乱动，自行调节输液速度 科 室 输液流程监管不到位  核心制度（分级护理制度）落实重视不够 三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。例：患者19床与20床共用一个输液架，护士按输液卡叫19床名字，液体拿成20床的，穿刺前核对发现液体错误，及时更换正确的。 2、不严格执行医嘱：表现在漏处理医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。例：患者有16:00抗生素，临近连班16：00下班，会有遗漏给药现象。整改措施：科室安排夜班护士16：00上班，做好交接班，及时给与输注。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程。  例：晨起夜班护士工作多：采集血标本，肌注给药、发放口服药、测血压、量体温、书写护理病历及交接班。患者肌注平喘药物，没有核对，错拿成抗凝药物，准备注射。患者自觉药物与往日不同，提出疑问，返回核对治疗本，发现问题，及时改正。没有严格执行三查七对制度。整改措施：科室准备安排6~8时机动班，减轻晨起工作量，达到多人核对。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。例：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。 整改措施：认真使用巡视单，翻身、检查管路都有记录，提醒各班次准确执行分级护理制度。 5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 整改措施：明确各岗位职责，尤其明确护师以上职称护士作为带教老师，严格要求、管理，把工作做细。。 6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。 7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。 四、预防护理不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。 2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。 4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。 5、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自