经尿道前列腺电切术麻醉的思考.pptx

一例经尿道前列腺电切术麻醉的思考病案来源于网络患者男，59岁，因排尿困难两年前来院就诊，诊断来前列腺肥大，拟行经尿道前列腺电切术（TURP）。既往否认高血压、冠心病、肺部疾病、内分泌系统及神经系统疾病史。术前各项实验室检查均在正常范围之内。病历麻醉经过入室后，血压138/85mmHg，心率80次/分，Sp02为97%。麻醉方式选择腰硬联合麻醉，麻醉平面控制在T10。患者取截石位，开始手术。01手术进行40分钟左右时，患者诉胸闷、恶心、头晕，心率减慢达45次/分。02考虑可能为水中毒，要求手术医师暂停手术，面罩给氧，阿托品0.5mg、呋塞米10mg静脉推注。10分钟左右患者症状缓解，要求术者降低冲洗液的压力，尽快完成手术。03思考思考一思考三思考二对于行TURP的患者，我们应如何预防以及处理该 类情况的发生？患者在术中为什么会出现胸闷、恶心、头晕、心率减慢等症状？该麻醉管理是否合理？TURP综合征TURP综合征　随着老龄化社会的出现，前列腺增生症（BPH）的发生率也随之明显增加，而TURP是治疗BPH的“金标准”。但因其特殊的操作要求，也伴随着一些并发症的发生，如上述病例就出现了TURP综合征。　　TURP综合征是指由于过多的灌洗液吸收入血，导致水中毒、低钠血症和低渗透压，而引起的一系列临床症状和体征。灌洗液吸收增加的原因以及影响因素　前列腺含有很大的静脉窦是灌洗液吸收的解剖基础。早期主要从前列腺静脉窦吸收，数小时后可以从腹膜后间隙和精囊周围间隙吸收。　影响灌洗液吸收量的因素有：灌洗液面超过手术部位的高度（一般以耻骨联合部为参照）。此高度越高，进入前列腺静脉和静脉窦的液体就越多。前列腺包膜的完整性。其完整性被破坏导致灌洗液被吸收过多。前列腺大小。前列腺越大，其血液供应也越丰富，灌洗液吸收也越多。手术时间。手术时间与灌洗液的吸收量成正比，平均每分钟吸收10-30ml。TURP综合征的表现TURP综合征通常发生在术中或术后几小时内初期表现为血压高（收缩压、舒张压均升高），中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降；清醒病人出现烦躁不安、意识障碍、恶心呕吐、头痛、视力模糊、呼吸急促等脑水肿症状；肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧；血钠降低，血钠是一项重要的诊断指标。 血钠＜125mmol/L时，表现为胸闷不适、恶心、寒战等； 血钠110~120mmol/L时， 表现为昏沉无力、反应迟钝，甚至烦躁不安； 血钠＜110mmol/L时，出现抽搐、昏迷，甚至永久性脑细胞损伤。TURP的麻醉方法　优先选择椎管内麻醉。全身麻醉仅用于椎管内麻醉的禁忌和患者本身拒绝接受椎管内麻醉的情况，以及术中需要进行呼吸和循环支持的患者。与全身麻醉相比椎管内麻醉的优点：3、能使患者保持意识清醒，有利于早期发现TURP并发症1、能降低深静脉血栓的发生率4、有利于术后镇痛2、减少失血量椎管内麻醉阻滞交感神经，引起收缩压和外周静脉压的下降，有利于减少前列腺手术出血量。首先，椎管内麻醉能阻滞交感神经引起静脉血流增加；其次，与全麻相比，能更好的维持神经内分泌系统的稳态，从而更好的在组织操作时通过神经内分泌系统调节维持正常的凝血功能和血小板功能，降低术后高凝状态。如水中毒、膀胱穿孔等引起的中枢神经系统、心血管系统和腹部症状。前列腺被电切后，尿液刺激伤口，可能引起膀胱痉挛，患者痛苦难忍，腰麻后留置硬膜外导管，有利于术后硬膜外镇痛。术中管理1、加强TURP综合征的预防措施（1）提高手术技巧，及时电凝封闭腺体切除后的切面；（2）严格控制适应症，前列腺重量＜30g为宜，缩短手术时间减少灌洗液量，以手术时间≤1小时为好；（3）术中尽量低压冲洗，控制在45~60cmH2O，冲洗液面距耻骨联合高度＜100cm；（4）严格监测，除常规监测外，中心静脉压监测能比较客观的反映体内循环血容量的变化，较血气分析简便快捷，在所有监测中尤为重要。一般手术30分钟以后中心静脉压开始上升；（5）灌洗液达到15000ml时开始监测血气，每增加10000ml测量一次，了解患者术中的电解质等指标；（6）尽量选择患者保持清醒的麻醉方法，以便入早发现和及时处理。若选择腰硬联合麻醉，阻滞平面应达T9~10，以消除TURP时灌洗液冲洗膀胱引起的膀胱膨胀不适感；（7）术中常规监测体温，灌洗液应加温以防发生低体温、寒战等引起的全身不良反应。术中管理2、TURP综合征的治疗一量怀疑TURP综合征，除及时测定电解质，了解血钠水平外，应立即采取下列治疗措施：（1）限制液体入量并静脉注身利尿剂，如速尿，几小时后可重复，以促使大量水分排泄，恢复正常血容量；（2）静脉注射3%~5%氯化钠250~500ml，缓慢输入，但该方法很少用，主要的副作用是脑水肿和脑桥髓鞘溶解症；（3）吸O2，纠正缺氧状态；（4）酌情使用洋地黄类药物，增加心