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第 13 14 頁 討論 安全、衛生和環境影響： 在變更 \ 試驗期間要注意觀察。記錄所需要採取的行動以符合公司在此方面的政策。 其它區域的應用： 說明是否部份或全部結果可適用於其它地方。 專利： 商業化生產之影響： 當涉及試驗生產和預期商業化產品時應填寫此項。需考慮的因素有費用、環境控制、副產品處置、製程危害性及充分的產品規格。 第 15頁 訓練及溝通 記錄誰曾經受過訓練以及對於該項變更是如何的被溝通, 訓練及溝通查核表將列入記錄。 MANAGEMENT OF CHANG變更管理 工藝 設備 2007 人員 2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不順畅 替休假内操顶岗操作的二班班长组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。 在进行排残液操作時，没有按照规程要求先关闭硝基苯进料预热器加热蒸汽阀，错误地先停止了硝基苯初馏塔进料,导致进料温度在15分钟时间内升高到150℃量程上限。班长回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。 事故经过 47 在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150℃量程上限。 当启动了硝基苯初馏塔进料泵,温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。 事故经过 48 沒按操作規程 (進料-先冷後熱, 停止進料/排殘液- 先關加熱器再排殘液) 頂崗操作 憑經驗操作 超温，未監盤 缺少超温報警設施 調查發現： 49 对于超温可能带来的严重 后果，规程没有明确 员工缺乏参加培训、提高 技能的积极性 生产经营管理工作的超常规 施工、检修期限一压再压， 装置该预知检维修的不修， 带病运行. 調查發現： 50 工藝安全與風險管理計畫之模型 Process Safety and Risk Management Model 工藝的安全性資料 工藝危害分析 操作程序與安全操作實務 技術變更管理 品質保證 啟用前安全檢查 設備整合 設備變更管理 訓練與績效 承包商 事故調查 人員變更管理 緊急應變計畫 稽察 藉由良好的操作紀律 追求卓越的營運 技術 設備 人員 領導階層的管理及承諾 原則 工藝技術的變更可能會使先前的危害評估無效，並產生新的危害，因此，需對已文件化的技術進行程序變更，並重新展開危害評估。 任何對已文件化工藝技術的變更，比如：物料危害的變更，設備設計基礎的變更，或工藝設計基礎的變更。 Management of Technology Change工藝技術變更管理 工藝技術變更的管理 任何工藝上的變更都可能帶來新的危害，所以變更前一定要經過一個書面授權的變更審查程序。 工藝變更請求要詳細記載下列事項: 目的。 技術基礎或原理。 變更的內容。 安全、衛生及環保上應注意事項。 操作步驟的改變。 操作人員的訓練與溝通。 變更期限及產品的產量限制。 試驗結果。 若該變更要變成永久性的變更--應更新的檔案資料。 設備的變更管理 對於在工藝技術容許的範圍內，對設備所做的“非原件汰換”式的修改，應經過審查、批準的程序才可執行。 內容 詳細描述變更的內容。 對於“工藝技術容許範圍”及“非原件汰換”的界定。 該修改所可能帶來的危害，是否有充分考慮？ 應有書面的申請及審查程序。 人員訓練及操作程序的修改是否完成？ 設備變更管理 要點 瞭解構成變更的要素 對設備的細部變更，制定書面程序管理 所有非同類型設備的變更應接受審核和授權 在執行變更前，按要求更新操作程序並訓練員工 建立跟催系统，確保所有PSRM的要素在執行變更前均已完成 變更的考量要求: 變更的技術基礎 對工藝安全的影響（PHA工藝危害分析）