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病案质量管理 Quality management of Medical Record 本章内容 一、病案质量 病案质量是指病案在形成过程中的各项内容和形式符合标准、规则及要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。 病案的书写质量 规范格式的外在质量 表述的医疗质量 医疗质量的内涵质量 外在质量是基础，内涵质量是关键。 二、病案质量管理 病案质量管理是对由医务人员所形成的病案全部内容，按病案质量管理标准进行客观、规范、科学的质量评价，达到病案质量管理设定的目标与目的而进行的相关工作。 病案质量管理的目的：为了提高病案质量，规范病案书写，建立病案管理体系，完善病案质量控制流程。 病案质量管理的必要性 案例1：因病案中遗漏了某些重要的内容而被认定为医院不作为的过错。 案例2：因记录了某一个易被忽略的细节而挽救了一场损失。 案例3：抢救过程中采取的各种措施的时间必须及时、准确地记录。 一字之差，患者损失医疗费 三、《病历书写基本规范》 2010年3月1日起，卫生部颁布实施了修订完善后的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）。 1.病案书写的规范要求 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年l0月10日发布的《简化字总表》为准，不得自造或使用不被社会公认的生僻字。 1.病案书写的规范要求 病案书写中正确使用标点符号，以1991年3月中华人民共和国语言文字工作委员会、中华人民共和国新闻出版署发布修订的《标点符号用法》为准。严禁将外国标点符号使用习惯套用在中文中使用。 病案数字按1987年1月1日中华人民共和国语言文字工作委员会等部门制定的《出版物上数字用法试行规定》书写，即按年、月、日顺序用阿拉伯数字书写，如1990年5月1日。 病案中的计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》、《常用人体检验数值新旧单位换算法》书写和使用。 询问病史时尽量用通俗语言，病历记录内容和数字须确切可靠，有鉴别诊断价值的主要情况不要遗漏，各种症状，体征要用统—的医学术语描述，疾病诊断、手术名称力求与教科书一致，不得用症状或手术名称代替临床诊断。 三测单分别用红、蓝铅笔画出体温（蓝）、脉搏（红）曲线，呼吸及尿量等其他记录使用红色圆珠笔书写。 划价记账员在医嘱单的收费处用红色圆珠笔按章划价、记价，不得私自涂改。 在粘贴化验单、报告单的专用纸上，顺序粘贴住院证，住院前门（急）诊就医病历记录（从医疗手册中取下），各种化验、检查报告单，住院后的各种检查、化验报告单，不正常的在化验单左上角用红色三角形标出。 2.病案书写的时间要求 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天做一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天做一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天做一次病程记录。 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 术后首次病程记录在术后即时完成。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记；因抢救急危患者需要下口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。 死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成，将讨论整理记录放入病历中。 四、病案质量管理流程 五、病案四级监控体系 一级质控 由病房主管医师（主治医师或副主任医师）负责，严格执行三级查房制度，对每份病案在出科前进行自查并签字。 二级质控 每科室指定一名高年资医师为质检医师，他/她要负责所有出科前病案的质量审查。 三级质控 由医务处负责，设专职病案质控员到病房进行环节抽样质控。他们的日常检查与抽查带有权威性。 四级质控 由病案室质控人员负责，他们只负责对病案书写规范化及格式进行审核。 六、病案质量控制 一份好的病案记录必须做到每页记录都可以确定归属于某个病人，所有的诊疗措施都与疾病诊断相关，所有的记录完整保存在病案中。 1.病案首页内容及填写要求 基本信息 住院日