动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南-2012-美国心脏协会美国卒中协会对医疗专业人员的声明-徐明幻灯片.pptVIP

除头痛外，通常还伴有≥1种其他症状和体征，包括： 恶心和（或）呕吐； 颈项强直； 畏光； 短暂性意识丧失； 局灶性神经功能缺损（包括脑神经麻痹） 在少数患者中，即使CT扫描和脑脊液检查正常，但基于临床表现高度怀疑也能做出aSAH的正确诊断。最近的一项研究表明，约1.4%的患者需行脑血管成像才能最终诊断为aSAH。 最常见的误诊原因是未能接受颅脑非增强CT扫描。 先兆性出血或警告性渗漏：严重破裂之前的少量出血。 大多发生于aSAH前2-8周内，头痛通常较轻，可持续数天，可出现恶心和呕吐，多不伴有脑膜刺激征。 3项病例系列研究的1752例动脉瘤破裂患者中，340例（19.4%，范围15%-37%）在发生导致的住院事件之前有过突发剧烈头痛史。 约50%患者会看医生，但常被误诊。 推荐： aSAH是种常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH。 （Ⅰ类，B级） 四、诊 断 推荐：早期辅助检查应包括颅脑非增强CT扫描，若结果为阴性，建议行腰椎穿刺（ Ⅰ类，B级）。 aSAH发病后的最初3天内，CT的敏感性极高（接近100%），在此后数天内其敏感性略有下降。发病5-7天，CT扫描阴性率急剧增高，通常需要腰穿发现脑脊黄变才能做出诊断。 推荐： 对于CT扫描阴性的aSAH患者，可行MRI进一步明确诊断。如果MRI结果为阴性，仍需进行脑脊液分析（Ⅱb类，C级）（新推荐）。 aSAH患者一般不作为MRA的适应证。 SAH急性期MRI检查可能诱发再出血， MRI主要用于发病1-2周后，CT不能提供SAH证据时采用。 推荐： CTA可考虑用于aSAH的辅助诊断。如CTA检测到动脉瘤，则有助于指导动脉瘤修补方式的选择，但如结果不明确，仍建议行DSA（典型的中脑周围性aSAH 除外） （Ⅱb类，C级）（新推荐）。 建议行DSA+三维旋转血管造影，以检测aSAH患者的颅内动脉瘤（除非已通过无创性血管造影明确诊断）并确定治疗方案（确定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹闭） （ Ⅰ类，B级）（新推荐）。 CTA对于直径＜3mm的动脉瘤的诊断并不可靠。 如aSAH表现为弥散性动脉瘤样出血模式，CTA阴性则需行DSA，若首次DSA结果为阴性，则需延期复查，14%的病例可检测到小动脉瘤。 CTA确定动脉瘤是否适合接受血管内治疗的能力仍存在很大争议。部分容积平均效应可能会人为地增动脉瘤颈，导致动脉瘤不适合行血管内治疗的错误结论。 五、再出血预防 再出血的死亡率为40～75%，发病后24小时和第1周末是再出血的高峰。 （一）、内科治疗 止血、卧床、控制血压等。 （二）、外科治疗 手术夹闭、血管内栓塞。 尽一切努力，降低事件的发生 （一）、内科治疗措施 与动脉瘤再出血相关的因素： 1、等待接受动脉瘤治疗的时间过长； 2、入院时神经功能状态较差； 3、发病时意识障碍； 4、之前有先兆性头痛（并不引向aSAH诊断的持续超过1h的严重头痛）； 5、动脉瘤的直径较大； 6、收缩压＞160mmHg。 推荐： 1、血压管理 在从aSAH发病到动脉瘤修补期间，应使用静脉滴注药物控制血压，以权衡卒中与高血压相关性再出血风险，并维持脑灌注压（ Ⅰ类，B级）（新推荐）。 旨在降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确，但将收缩压降至＜160mmHg是合理的（Ⅱa类，C级）（新推荐）。 2、止血药物 对于无法早期行动脉瘤闭塞、再出血风险很高且没有明显禁忌的患者，给予短期（ ＜ 72h）氨基已酸或氨甲环酸治疗降低早期再出血风险是合理的。 （Ⅱa类，C级）（修定推荐） 氨基已酸和氨甲环酸均未被美国食品药品管理局（FDA）批准用于动脉瘤再出血的预防。 09年指南中推荐：尽管较早的研究证实，抗纤溶剂的总效应是阴性的，但新近的证据提示，早期短程应用抗纤溶剂结合早期治疗动脉瘤，随后停用抗纤溶剂，并预防低血容量和血管痉挛，可能是恰当的，但需要进一步研究（Ⅱb类，B级）。 不再推荐卧床作为预防蛛网膜下腔出血后再出血的方法。 （二）、手术和血管内治疗 推荐： 对于大多数aSAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率 （ Ⅰ类，B级） 应根据患者和动脉瘤特征，由经验丰富的脑血管外科和血管内介入医生共同商讨