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2018年小儿麻醉并发症及其处理.doc
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第6节 麻醉并发症及其处理
小儿对麻醉的代偿能力有限,麻醉期间必须严密观察,如能在出现异常反应的早期及时发现和处理,很多并发症是可以避免的。应牢记有小手术,但没有小麻醉,任何麻醉方法都有可能引起严重并发症。根据多年来临床资料分析,小儿麻醉并发症的发生与下列因素有关:①麻醉前准备不足:术前未认真地询问病史,未作必要的体格检查和生化检查,对术前高热、上呼吸道感染、严重水电解质紊乱(脱水、低血钾、低血钙)、低血糖等未作适当处理,情况未改善即进行手术,因而麻醉期间并发症明显增多。目前认为即使急诊手术也应作适当术前准备后再进行手术。择期手术则应待情况改善后再施行麻醉。不论施行任何麻醉(包括局麻),麻醉前均应禁食,以降低麻醉期间呕吐误吸危险。②麻醉器械准备不足:小儿不论施行何种麻醉方法,均应准备氧、吸引器、面罩加压吸氧装置(Jackson-Rees回路)、麻醉机、咽喉镜、小儿气管导管,以便随时应用。不要待麻醉过程中病情发生剧变时才临时寻找麻醉抢救器械,以免延误病情的及时处理,造成严重后果。有时将成人的面罩、螺纹管等麻醉器械用于小儿,导致呼吸无效腔增加。而麻醉器械故障如供氧中断、呼吸回路漏气或接头错接、气源搞错,误以氧化亚氮作纯氧使用以及喉镜照明失灵等均可造成严重并发症,甚至导致死亡,教训极为深刻。③麻醉方法选择不当或药物逾量:应根据小儿不同病情及手术部位而选择合适的麻醉方法,不应过分信赖一种麻醉方法来配合各种小儿手术。氯胺酮肌肉注射即可产生麻醉并进行手术,是小儿短小手术很好的麻醉方法,但对时间冗长的小儿手术,过度依赖氯胺酮麻醉,氯胺酮常明显超量,因而引起麻醉苏醒延迟,严重的可导致呼吸循环抑制。硬膜外阻滞可以在小儿应用,对某些手术优点明显,但小儿硬膜外阻滞时局麻药或辅助药用量过多,常引起局麻药毒性反应或辅助用药过量导致呼吸循环抑制。对饱食、肠梗阻病儿,为预防麻醉期间呕吐误吸,应及时施行气管插管,以免术中呕吐物误入呼吸道,造成严重后果,甚至可引起麻醉期间或麻醉后死亡,据统计麻醉期间呕吐误吸是小儿麻醉死亡的常见原因。④麻醉期间观察及监测不够:小儿麻醉期间机体生理状况改变很快,如麻醉医师对麻醉期间出现的危象如呼吸费力、呼吸抑制、皮肤苍白或紫绀、脉搏细弱、血压下降、心率变慢、体温过高或过低等未能及时发现和处理,可造成严重后果。在CO2蓄积早期,机体处于代偿状态,此时小儿面色潮红,脉搏增快而血压维持正常,如未及时处理,病儿将很快丧失代偿而出现血压下降、脉搏细弱甚或心跳骤停。小儿俯卧位或侧卧位下手术应特别注意呼吸循环异常,对气管导管位置应严密观察,除导管插入后需确定导管位置正确,在放置手术体位后需再做二肺听诊,以防导管误入支气管或滑出气管。小儿麻醉期间体温可有显著改变,恶性高热可危及病儿生命,体温过低也对患儿不利,故麻醉期间应及时观察及记录体温变化。上述呼吸循环体温改变,应用现代化的监测仪器,可及时发现并报警,可及时处理,但当监测设备不足时,难以早期发现上述各种麻醉并发症。⑤输液输血不当:小儿体液占体重的比例随年龄而不同,新生儿体液占体重的70%~80%,1岁时为70%,2岁以后比例逐渐降低至65%以下,至成人为60%。小儿细胞外液在体液中所占比重比成人显著增加,细胞外液的转换率也大,手术中对细胞外液和血液的丧失如未及时补充,可造成血容量不足、休克、少尿等并发症,临床上曾有门诊小手术因麻醉苏醒延迟有未及时输液,造成严重脱水休克的教训。小儿血容量绝对值小,如输液过多,可引起心力衰竭、肺水肿,也应避免,临床上因输血输液逾量引起的并发症比输液不足更多见。小儿输血原则与成人相同,出血量低于15%血容量,可以不输血,以避免同种输血引起的各种并发症。
从以上因素可以看出:只要术前作好充分准备,配备必要的小儿麻醉器械,麻醉期间使用监测仪器(特别是脉搏-氧饱和度仪和呼气末CO2监测)并严密观察病儿,及时发现及处理各种异常情况,麻醉并发症是可以减少至最低限度的。
一、呼吸系统并发症
随着麻醉技术和监测设备的进展,新的全麻药和控制呼吸的应用,严重呼吸并发症已较以往减少,但呼吸系并发症仍是小儿麻醉最常见的并发症,主要由于呼吸抑制、呼吸道阻塞及氧供应不足所致,可发生于术中及术后,处理原则包括清除呼吸道分泌物,进行辅助呼吸以及增加氧供应。
小儿呼吸易于抑制,术前用药过量或病儿对术前药有高敏反应即可引起呼吸抑制。应用肌松药后必须加强呼吸管理及监测,术后呼吸抑制可因全麻过深或(和)肌松药残余作用引起,应针对原因进行处理。
呼吸道阻塞在小儿麻醉时很常见,舌后坠及分泌物过多是上呼吸道阻塞的常见病因。小儿即使施行气管内麻醉,仍有呼吸道阻塞的潜在危险,因导管可能扭曲,导管腔也可被稠厚分泌物结痂所阻塞,故吸入麻醉气体应加以湿化,使分泌物易于吸出,从而避免痂皮
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