肾脏病伴骨密度低下预防及治疗.pptVIP

肾脏病伴骨密度低下的预防及治疗 张 鹏 第四军医大学西京医院肾脏内科 目录 P-ROC-2016.02-008 Valid Until 2018.02 慢性肾脏病患者骨质疏松 中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013. 骨密度分类标准 世界卫生组织对骨密度分类 分类 定义 风险 正常 骨密度在年轻人常规值的1个标准差内 骨折风险非常低 骨密度低下 骨密度低于年轻人常规值1至2.5个标准差（-1~-2.5SD） 与骨密度正常者相比，骨折风险是其4倍 骨质疏松症 骨密度低于年轻人常规值2.5个标准差（-2.5SD） 与骨密度正常者相比，骨折风险是其8倍 严重骨质疏松症 骨密度低于年轻人常规值2.5个标准差，伴有一处或多处骨质疏松性骨折（-2.5SD） 与骨密度正常者相比，骨折风险是其20倍 John Cunningham et,al. American Journal of Kidney Diseases。 2004.43:566-571. 影响骨质疏松发生相关因素 年龄、性别（女性） 种族、体重 营养因素与生活方式 ：钙、蛋白质、维生素D摄入、吸烟史、酗酒 药物因素 某些疾病(RA、SLE、CKD等) CKD患者骨质疏松的流行病学 目前我国还缺乏CKD合并骨质疏松的流行病学调查数据 美国数据显示： 绝经后或年龄相关的骨质疏松常伴有早期CKD（1-3期）1 23%CKD 3-4 期的成年女性患者合并有BMD下降2 与肾功能正常的人群相比，CKD人群中低BMD 者的比例明显 增高2 1.Kidney Int. 2009;76 (suppl 113): S1-S130 2.中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013. . CKD各期骨质疏松发生率高达50%左右 CKD骨质疏松发生率49.5%, 随GFR下降发生率升高（0.001） Nephron Clin Pract 2010;116:c256–c262 N=1702 女性 平均年龄61.7岁 低BMD或骨质疏松在CKD各期的分布 Klawansky S, et al. Osteoporos Int 2003; 14: 570–576. 低BMD或骨质疏松美国男性中 约有60万GFR35， 约有350万35GFR60 美国人口估算量（百万） 男性（年龄20-80+） 肌酐清除率(ml/min) CKD合并骨质疏松因骨折而死亡风险增加 1.Clin J Am Soc Nephrol 7: 1130–1136，2012. 2. Taal MW, Roe S, Masud T et al. Kidney Int 2003; 63: 1116–1120. N＝2765 (CKD:587 No CKD 2167)，年龄70-79， 随访11年 CKD合并1骨质疏松骨折风险增加10%，骨质疏松 骨折风险增加63% 前瞻性研究：88例血透患者，平均随访3.5年，预测骨量对慢性血透患者生存率的影响 骨量低下、骨质疏松显著增加透析患者死亡风险 CKD合并骨质疏松因骨折而死亡风险增加 死亡率分别增加3.3和4.3倍(P值均为0.002） CKD患者骨折发生机理 J.C. Gallagher. Journal of Steroid Biochemistry Molecular Biology.2004,80-90:497-501. 2. A. Jamal et,al. Osteoporos Int. 2012.23:1191–1198. 肌力下降显著增加CKD透析患者骨折风险 S. A. Jamal et,al. Osteoporos Int 2006. 17: 1390–1397. 血清PTH水平越高，则发生骨折的风险越高p=0.002 过去一年跌倒频率越高，则发生骨折的风险越高p0.001 年龄越高，则发生骨折的风险越高p=0.03 CKD进展的控制,早期患者越少，则发生骨折的风险越高p0.0001 CKD患者骨折风险因子 S. A. Jamal et al. , Osteoporos Int 2012; 23:2805–2813. 慢性肾病患者骨质疏松的诊断 生化指标测定 每隔6-12 个月检查血清钙、磷、碱性磷酸酶水平 根据iPTH 基线水平和CKD 进展情况决定iPTH 的检查间隔时间 有条件的情况下建议检测25(OH)D 的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检测的频率 中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013. 维生素D状态是CKD患者骨质情况的独立预测因子 骨ALP（碱性磷酸酶）是CKD患者骨转换和骨形成的一项标记物 本研究显示25(OH)D（而非骨化三醇）与骨ALP