临床基本技能训练-医学课件.pptVIP

happy happy happy happy happy happy happy happy 邵阳市红十字会医院 肖调喜 * 病历书写知识 * 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 概 述 定义 * 病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的 概 述 是关于病人发病情况、病情发展变化、转归和诊疗情况的系统记录。 * 概 述 病历的重要性 病历是临床医疗、教学、科研的重要资料； 病历是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 病历是健康保健档案和医疗保险的依据； 病历是考核临床实际工作能力，评价医疗质量和学术水平的重要内容。 * 概 述 * 概 述 不断提高病历书写的内涵质量，是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段，也是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。 * 病历的种类 概 述 门诊病历（急诊病历） 完整病历，入院记录，首次病志，病程记录，会诊记录，转科记录，手术记录，麻醉记录，出院记录，死亡记录 住院病历 * 病历书写的基本要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范 1、格式要规范：传统病历和表格式病历 2、描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医 学术语，通用的外文缩写和无