2017版肺结核诊治指南-医学课件.ppt

王静 * 内容 临床表现 影像诊断 病原学诊断 特殊人群肺结核 结核病分类 常见并发症和处理 治疗原则 糖皮质激素的使用原则 * 一、临床表现 * 胸部X线 肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段 病变可局限也可多肺段侵犯 影像科呈多形态表现（渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化 易合并空洞 可伴有支气管播散灶 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连 呈球形病灶时（结核球）直径多＜3cm，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征 病变吸收慢（ ＜ 1月变化较小） 二、影像诊断 * CT补充性诊断价值 发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变 早期发现肺内栗粒阴影 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断 了解肺门、纵膈淋巴结肿大情况，鉴别纵膈淋巴结结核与肿瘤 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变的检出 囊肿与实体肿块的鉴别 二、影像诊断 * 三、病原学诊断 标本采集和结核菌的监测 * 三、病原学诊断 结核菌药物敏感性检测 绝对浓度间接法 比例法 * 三、病原学诊断 痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查 原因：结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高，需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。 优点：提高了检出的灵敏度和特异性。 研究结果显示：痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速，成为结核病病原学诊断重要参考。 但是尚有一些技术问题需进一步解决。 * 三、病原学诊断 血清抗结核抗体检查 血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由于特异性欠强、敏感性较低，尚需进一步研究。 * 四、特殊人群肺结核 症状轻微或者隐匿，可缺乏呼吸道症状，也可突发高热，进展迅速，呈暴发。血型播散居多，合并胸膜炎或费外结核较多。 极度免疫功能低下者，先高热，侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状 多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现不典型 X线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快 肺门、纵膈淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类似原发肺结核表现，且合并胸膜炎与肺外结核多，PPD实验阴性等特点 * 五、结核病分类 在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。 * 六、肺结核常见并发症和处理 咯 血 渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变性、扭曲、扩张 窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症 * 六、肺结核常见并发症和处理 自发性气胸 1胸膜下病灶或空洞破入胸腔 2结核病灶纤维化或疤痕化导致肺气肿或肺大疱破裂 3栗粒型肺结核的病变在肺间质引起间质性肺气肿性肺大疱破裂 病灶或空洞破入胸腔，形成液气胸、脓气胸 * 肺部继发感染 肺结核空洞、胸膜肥厚、结核纤维病变 支气管扩张、肺不张 支气管结核 气道阻塞 * 整个化疗方案分为强化、巩固两个阶段 * 中文 缩写 异烟肼 INH,H 环丝霉素 CS,Cs 利福平 RFP,R 利福布丁 RFB，Rb 乙胺丁醇 EMB,E 利福喷汀 RFT,Rt 链霉素 SM,S 氧氟沙星 OFLX,O 吡嗪酰胺 PZA,Z 左氧氟沙星 LVFX,L 对氨基水杨酸 PAS,P 卫菲特 ?Rifater 卷曲霉素 CPM,C 卫菲宁 Rifinah 每片片剂利福平120mg,异烟肼80mg,吡嗪酰胺250mg 每片片剂卫非宁150：利福平 150mg,异烟肼100mg, 每片片剂卫非宁300：利福平300mg,异烟肼150mg * 7.1 初治肺结核的治疗 定义： ①尚未开始抗结核治疗的患者②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者③不规则化疗＜1个月的患者 初治方案：强化期2个月/巩固期4个月。 常用方案： 2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH 第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月；若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程8个月。栗粒型肺结核（无结核性脑膜炎）上述方案疗程可适当延长，强化期为3个月，巩固期为HR方案6-9个月，总疗程为9-12个月。 * 7.2 复治肺结核的治疗 定义： ①初治失败的患者②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者③不规则化疗＞ 1个月的患者④慢性排菌患者 复治方案：强化期3个月/巩固期5个月 常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3 复治患者因