2016上消化道出血临床指南-医学课件.ppt

发 热 大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天； 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。 * 诊断 * 排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 与下消化道出血鉴别 鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块 * 出血的病因 病史 实验室检查 胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(24-48hr) X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 剖腹探查 * 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血； 反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡并出血； 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症 * 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物----胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血 * * 既往消化道疾病以及消化道出血病史 此次发病时的消化道症状 出血的特点 既往治疗消化道疾病以及此次发病后使用的药物 对消化系统有影响的药物使用情况，ex：阿司匹林、氯吡格雷 抗凝药物的使用情况 生活习惯 并发症 其他相关病史 病史询问 * 血流动力学状态：心动过速、脉搏细弱、低血压或直立性低血压、缺氧的临床表现、末梢湿冷、意识状态改变 腹部查体：肠鸣音是否活跃、腹部是否有压痛、移动性浊音 慢性肝脏疾病或门脉高压的体征：肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母状脐周静脉突起、外周兴水肿 直肠指诊：直肠肛周情况及是否有血便或黑便 全面查体 * 一般治疗 卧床休息 保持安静平卧位、下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等 * 病情观察 呕血与黑粪情况 神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护 * 严重消化性溃疡、EGVB、侵蚀大血管的恶性肿瘤出血、并发慢性肝病 难以纠正的低血压 鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物 心动过速 血红蛋白进行性下降或80g/L INR1.5 危险性上消化道出血的预测指标 * 纠正失血性休克 积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液或中心静脉穿刺置管输液、测量中心静脉压 复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品，通常主张先输入晶体液，合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体 * 存在以下情况时可考虑输血： 收缩压90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg 血红蛋白70g/L 血细胞容积25% 心率120bpm 需要基于全面的临床状况决定是否输血，要有输血过多与输血不足同样有害的意识 紧急输血指征: * 输血时需要配合晶体液或胶体液 输库存血较多时，每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml 对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输血 对活动性出血和血小板计数50*109/L的患者输注血小板 对纤维蛋白原浓度1g/L或INR1.5倍正常值的患者，给予新鲜冰冻血浆 * 对于EGVB患者，血容量恢复需谨慎，过度输血或输液可能导致继续或再出血 库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 * 十二指肠球部溃疡并出血 * 胃溃疡并血痂附着 * * 食管炎 * 食管溃疡 * * 胃肠间质瘤 * 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 上消化道邻近器官或组织的疾病 * 胆道