慢性乙型肝炎抗病毒治疗误区.ppt

慢性乙型肝炎抗病毒治疗的误区及分析 中山大学附属第三医院 邓子德 乙型肝炎的威胁 慢性乙型肝炎是威胁人类健康的全球性疾病 抗病毒治疗是慢性乙型肝炎的根本治疗方法 慢性乙型肝炎具可治性、难治性、复发性和长期性的特征 抗病毒治疗时代 随着α干扰素和核苷类药物的问世，临床医师被带进了一个慢性乙型肝炎的抗病毒治疗时代 新药涌现： 长效α干扰素 （聚乙二醇干扰素α2a，聚乙二醇干扰素α2ab） 核苷类：拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦已相继上市， 更新的核苷类药物（如特比夫定、克拉夫定、替诺福韦等）有望近期获准应用， 更多的选择，预示出现更多的困惑或混乱 现实的挑战和考验 如何对患者保证 疗效最大化 成本最小化 副作用最小化 导致认识误区的因素 药物因素 作用机理 药效特点 适应证 疗程 剂量 副作用 总体认识上的误区及分析 总体认识上的误区及分析 (1)盲目乐观，指望根治 (2)过于悲观和害怕副作用 (3)相信游医广告 (1)盲目乐观，指望根治 认为通过抗病毒治疗可以完全根治。表现为: 一旦发现HBsAg阳性，或诊断为乙型肝炎，便立刻实施抗病毒治疗，使用α干扰素或拉米夫定，甚至两者联合应用，完全不考虑炎症活动程度和病毒复制水平。结果导致那些无明显肝脏炎症活动的无症状HBV携带者接受治疗，最终发现对这类人群治疗基本无效，反而使他们必须承受治疗所带来的副作用。 研究表明，无症状HBV携带者HBV DNA复制水平很高，现有的抗HBV治疗很难清除肝细胞内的闭合共价环状DNA(cccDNA)。即便治疗短暂有效，停药后很快复发和在治疗过程中出现对拉米夫定的耐药（出现YMDD变异）。 另一种情况是对已经进入肝硬化失代偿期和有黄疸的患者进行α干扰素治疗，结果导致病情加重。 (2)过于悲观和害怕副作用 认为抗病毒药物对慢性乙肝根本无效，既然无法清除HBV，无法使HBsAg转阴，患者则无法从治疗中得益。 即便短暂有效，但最后还是难免复发，特别是有的患者在停药后比治疗前更严重，据此认为所谓抗HBV治疗是得不偿失的。这种观点使得那些有明显HBV复制和肝炎活动的进展期乙肝患者错过了及时接受抗病毒治疗的最佳时机。 害怕α干扰素的严重副作用或拉米夫定停药后的病情加重，不敢用药。 事实上，这两种情形在绝大多数情况下是可以控制的，并且是安全的。只要严格按规范用药，密切观察，发现问题及时对症处理，严重后果是可以避免的。 (3)相信游医广告 由于现有药物无法根治慢性乙肝，社会上游医泛滥，虚假乙肝治疗广告乘虚而入。 大量慢性乙肝患者由于轻信而被误诊误治，轻则遭受经济损失，重则威胁生命。 特别是目前大量充斥各类公众媒体的游医广告宣称使用所谓“祖传秘方”或“基因疗法”快速彻底根治慢性乙肝，使“大三阳”、“小三阳”完全转阴的各种骗局骗术，对慢性乙肝患者危害甚大。 α干扰素治疗的误区及分析 α干扰素治疗的误区及分析 (1)适应证的选择过宽 (2)剂量选择不当 (3)疗程过短 (4)忽视副作用 (5)依从性问题 (1)适应证的选择过宽 过分注重患者有接受抗病毒治疗的经济条件，而忽视对适应证的选择，是目前较突出的问题。 无效：如对无症状HBV携带者、无HBV复制指标（HBeAg 和HBV DNA均阴性）的乙肝患者。 导致病情加重：肝功能失代偿，或有明显黄疸的患者使用α干扰素。 下列指征预期干扰素效果较好 ①乙型肝炎处于活动期（通常有ALT升高，肝组织病例检查显示炎症改并），无肝功能失代偿； ②HBV处在活动性复制状态； ③HBV DNA水平相对较低； ④抗-HBc IgM 阳性； ⑤年龄在10~60岁之间。 (2)剂量选择不当 α干扰素剂量选择过小。原因主要是担心使用大剂量α干扰素副作用太大，或出于经济原因等因素而选择单价较低的小剂量（等于或小于300IU）的α干扰素，导致最终治疗失败。 成年人慢性乙肝，每次剂量通常需要标准α干扰素500IU或以上，每周注射3次或隔日一次。 长效α干扰素，剂量为：每周注射一次，PEG-IFN-α2a 135~180 ug，或PEG-IFN-α2b 80~100 ug。 (3)疗程过短 使用α干扰素不到3个月便停药。 原因：对疗程认识不足、副作用太大难以耐受，最终的结果是无效或复发。 α干扰素的疗程须在6个月以上，最好能在12个月以上。 在HBV DNA转阴后，再坚持α干扰素用药6个月以上，停药后复发的几率相对较低。 开始应用α干扰素后越早出现疗效反应者，远期效果越好。 (4)忽视副作用 α干扰素是具有明显副作用的生物制剂 初次使用者常常估计不足，而未采取相应的预防措施和及时的对症处理，增加早期痛楚。 α干扰素的副作用 初期：寒战高热，头痛和全身酸痛等。可用常用的解热镇痛药（如对乙酰氨基酚、洛索洛