2010年重症医学资质培训(5c)-创伤救治-医学课件.ppt

创伤后应激反应是以创伤作为应激原引起外周和中枢神经系统、内分泌器官及体液系统的共同联动而发生的一系列生理、病理反应，这些反应相互紧密联系，相互影响和制约 适度的应激反应有利于动用机体的生理储备以保障重要器官功能、增强机体抵抗力、保持内环境稳定及促进损伤愈合 过低或过度的应激反应则会削弱机体的生理储备及代偿反应，甚至引发器官功能损伤 创伤后应激反应 * 神经-体液反应 创伤刺激 传入中枢 交感肾上腺髓 质系统兴奋 各种应激 激素释放 产生各种生理效应 HPA轴兴奋 创伤后机体的病理生理变化 创伤后下丘脑-垂体-肾上腺轴反应 第一期 :“退潮期”（ebb phase）或称休克期 生命活动受到抑制,持续数小时到1-2日 第二期 :“涨潮期”(flow phase) 或称高代谢期 生命活动的复苏 创伤后代谢的变化 创伤后机体的病理生理变化 创伤后代谢的变化 -(糖代谢) 血糖增高 糖异生增强 肝糖原和 肌糖原分解 转化为葡萄糖 机体摄取 利用葡萄糖 的能力下降 胰岛素 抵抗 创伤后代谢的变化 -(脂代谢) 脂肪氧化 供能增加 脂血症 体重下降 脂肪分解 碳水化合物的呼吸商=1.0 脂肪的呼吸商=0.7 健康人的呼吸商=0.83 重症创伤患者的呼吸商=0.7 创伤后代谢的变化 -(蛋白质代谢) 体重减轻 肌肉丢失 丙氨酸↑ （葡萄糖前体） 谷氨酰胺↑ （谷胱甘肽前体） 蛋白质分解 （肌肉蛋白为主） 伤口愈合减慢 恢复期延长 供能 维持免疫细胞及肠细胞功能 出汗 呼吸 频率↑ 摄入不 足、丢失↑ 发热 补液 水分 丢失 钠离子 重分布 机体代谢↑ 内生水↑ ALD ↑ ADH ↑ 水钠 储留 低钠 血症 创伤后代谢的变化 -(水电解质代谢) 创伤后代谢的变化 -(水电解质代谢) 高钾血症 组织细 胞破坏 血肿 吸收 K+细胞 外转移 肾功能 衰竭 酸中毒 创伤后代谢的变化 -(维生素代谢) 抗坏血酸、硫胺和烟酸自尿排除减少 需补充维生素 伤口愈合 需维生素A 凝血酶原 的生成 需维生素K 皮质醇合成 需维生素C 创伤代谢、修复 需维生素B、C 创伤后应激！ 白蛋白 17.3 g/L ↓ 血糖 14 mmol/L ↑ 血钠 130 mmol/L ↓ 血钾 5.1 mmol/L - 总胆红素 66 umol/L ↑ 血肌酐 464.6 umol/L ↑ 血尿素氮 24.91 mmol/L ↑ 甘油三脂 2.5 mmol/ L ↑ 胆固醇 5.4 mmol/L ↑ 患者的生化改变 创伤后脏器功能改变 -(循环系统) 神经体液 调节 休克 未纠正 代偿维持循环稳定 早期： 失血失液 心脏损伤 低血容量 晚期： 心泵衰竭 心律失常 感染性休克 心率加快 外周血管收缩 间质外液回渗 水排出减少 创伤致中枢及 周围循环障碍 创伤后脏器功能改变 -(呼吸系统) 各种 损伤因子 肺毛细血管 通透性↑ 肺泡上皮和 血管内皮细胞 的损害 肺水肿 肺泡表面 活性物质↓ 肺顺应性↓ 肺不张 ARDS 创伤后脏器功能改变 -(胃肠道) 应激性溃疡 胃肠血管 收缩 胃肠黏膜 缺血 交感肾上腺 髓质系统兴奋 胃肠黏膜上 皮细胞损害 胃肠功能 障碍 粘膜屏障 破坏 细菌移位 创伤后脏器功能改变 -(肝脏) 肝功改变 SIRS 缺血与再灌注损伤 直接损伤 感染 间接损伤 其他损伤 药物 输血 肝脏基础疾病 创伤后脏器功能改变 -(泌尿系统) 急性肾功能衰竭 创伤性 休克 肾素和血 管紧张素 肾缺血 肾小球前 动脉收缩 肾间质 水肿 滤液返流扩散 小管 坏死 交感兴奋 创伤后脏器功能改变 -(血液系统) 外周血白细胞数目增多，核左移；血小板早期数目可减少，4-5日后数量可达伤前1.5倍 严重者常伴有凝血障碍、凝血因子及凝血酶原减少 创伤后DIC：凝血过度激活导致了纤维蛋白的生成和沉积，在不同脏器引起微血管血栓；了凝血因子和血小板的消耗增加；后期随着纤溶系统的激活，导致弥漫性出血 创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷 创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD），以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。大约10%的患者会发生 创伤后脏器功能改变 -(中枢神经系统) 非特异性改变：中性粒细胞的粘附作用明显升高，趋化作用明显抑制，其吞噬功能变化不明显。单核巨噬细胞的吞噬杀菌功