2015年脑梗死的诊断与治疗-医学课件.ppt

静脉溶栓的适应症与禁忌症 ①适应症： A.年龄18~80岁； B.发病4.5h以内（rtPA）或6h内（UK） C.脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重； D.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； E.患者或家属签署知情同意书。 * ②禁忌症： A. 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 B. 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。 C. 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 D.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 E.已口服抗凝药,且INR1.5; 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围） F.血小板计数低于100×109/L ，血糖2.7mmol/L G.血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg H.妊娠 I.不合作 * 静脉溶栓的监护及处理 A.尽可能将患者收入ICU或卒中单元进行监护 B.定期进行神经功能评估，第1h内30min 1次，以后1次/h，直至24h C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查 D.定期监测血压，最初2h内15min 1次，随后6h内30min 1次，以后1次/h，直至24h E.如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物 F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置 G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT * （2）抗血小板 A.对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服Aspirin150～300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量50～150mg/d。 B.溶栓治疗者，Aspirin等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据） C.对不能耐受Aspirin者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据） * （3）抗凝：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的残疾率亦无明显下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。 A.对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗。 B.关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择 C.特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂 D.抗凝药物：主要是肝素、低分子肝素和华法林。 * （4）降纤：很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。 A.降纤酶（可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6h内效果更佳，但纤维蛋白原降至1.3g/L以下时增加了出血倾向） B.巴曲酶（治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向） C.安克洛酶 D.其他降纤制剂（如蚓激酶等） E.对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗 * （5）扩容：脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深度静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。 A.对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。 B.对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。 （6）扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需开展更多临床试验。 -对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗 * 二、神经保护 A. 理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。但是神经保护剂（如钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂等）的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。 B. 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。 C. 胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，脑卒中后24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂相似。 * 三、其他疗法 A.丁基苯酞：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分较安慰剂对照组显著改善，安全性好。 《中国缺血型脑卒中诊治指南2015》推荐用药。丁基苯酞是近年国内开发的Ⅰ类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管