2016中国心力衰竭诊断和治疗指南 (完整265页)PPT-医学课件.ppt

一、心血管疾病 (二)心衰合并心脏瓣膜病 由于心脏瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。因此，所有有症状的心脏瓣膜病伴慢性心衰(NYHAII级及以上)、心脏瓣膜病伴急性心衰以及重度主动脉瓣病变伴晕厥或心绞痛的患者，均需手术置换或修补瓣膜，有充分证据表明，手术治疗有效和有益，可提高患者长期生存率。应用神经内分泌抑制剂，如ACEI，β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心衰的临床试验，均未入选心脏瓣膜病伴心衰的患者，无证据表明药物治疗可提高此类患者的生存率，更不能替代手术治疗。 * 一、心血管疾病 1.二尖瓣狭窄( MS) ; MS患者左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有特殊的内科治疗，重点是针对房颤和防止血栓栓塞并发症。 β受体阻滞剂仅适用于房颤并发快速心室率，或窦性心动过速时。 * 一、心血管疾病 MS主要的治疗措施是手术: (1)经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV) 适用于: ①中、重度MS(二尖瓣瓣口面积1.5 cm2)患者，瓣膜形态和结构适于PMBV，无左心房血栓和(或)中、重度二尖瓣关闭不全(MR)，有症状(NYHA II-IV级)(I类，A级)。 ②无症状但临床及瓣膜解剖情况适合的患者，房颤栓塞风险高或血液动力学失代偿风险高，如静息肺动脉收缩压50mmHg，需要行大型非心脏手术或拟妊娠(IIa类，C级)。 ③中、重度MS患者，瓣膜不柔韧且轻、中度钙化;NYHA III-IV级;不适于手术或手术高危患者(IIa类，C级)。 * 一、心血管疾病 (2)二尖瓣外科治疗的指征: ①二尖瓣显著钙化、纤维化;瓣下结构融合，不宜作PMBV;因左心房血栓，PMBV禁忌;中、重度MR。 ②重度MS(二尖瓣瓣口面积1.0cm2）,重度肺动脉高压(肺动脉收缩压60mmHg) ,NYHA I-II级，不能作PMBV或手术修补的患者，需行二尖瓣瓣膜置换术(IIa类，C级)。 * 一、心血管疾病 2.二尖瓣脱垂: 不伴有二尖瓣关闭不全时，内科治疗主要是预防心内膜炎和防止栓塞。 β受体阻滞剂可用于伴有心悸、心动过速或伴交感神经兴奋增加的症状，以及有胸痛、忧虑的患者。 * 六、急性心衰的治疗 1.主动脉内球囊反搏(IABP):可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。 适应证(I类，B级): ①AMI或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正; ②伴血液动力学障碍的严重冠心病(如AMI伴机械并发症); ③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿; ④作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。对其他原因的心原性休克是否有益尚无证据。 * 六、急性心衰的治疗 2.机械通气:指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并I型或II型呼吸衰竭。 有下列2种方式: ①无创呼吸机辅助通气(IIa类，B级):分为持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气2种模式。推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率20次/min,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压85 mmHg的患者。近期一项研究表明，无论哪种模式，都不能降低患者的死亡风险或气管内插管的概率。 ②气道插管和人工机械通气:应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。 * 六、急性心衰的治疗 3.血液净化治疗: (1)适应证: ①出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(IIa类，B级):高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗;低钠血症(血钠110 mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。 ②肾功能进行性减退，血肌酐500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。 * 六、急性心衰的治疗 UNLOAD研究证实，对于心衰患者，超滤治疗和静脉连续应用利尿剂相比，排水量无明显差异，但超滤治疗能更有效地移除体内过剩的钠，并可降低因心衰再住院率。 但CARRESS-HF研究表明在急性失代偿性心衰合并持续淤血和肾功能恶化的患者中，在96h肾功能方面，阶梯式药物治疗方案优于超滤治疗保护，2种治疗体质量减轻类似，超滤治疗不良反应较高。 * 六、急性心衰的治疗 不良反应和处理:存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等。应避免出现新的内环境紊乱，连续血液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失。 * 六、急性心衰的治疗 4.心室机械辅助装置(IIa类，B级):急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。此类装置有体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。根