肝衰竭诊治指南教学演示课件.ppt

. . （5）急性肾损伤及肝肾综合征 ①保持有效循环血容量，低血压初始治疗建议静脉输注生理盐水（Ⅲ）；②顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管活性药物，如特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋白静脉输注，但在有颅内高压的严重脑病患者中应谨慎使用，以免因脑血流量增加而加重脑水肿（Ⅱ -1）；③保持平均动脉压≥ 75 mmHg（Ⅱ）；④限制液体入量， 24 h总入量不超过尿量加 500～700 ml（Ⅲ）；⑤人工肝支持治疗（Ⅲ）。 （6）出血 ①推荐常规预防性使用 H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂（Ⅰ）。②对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药物）（Ⅲ）；食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血；或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血；可行介入治疗，如 TIPS（Ⅲ）。③对显著凝血障碍患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板（Ⅲ）；对弥漫性血管内凝血（DIC）者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物（Ⅲ）。④肝衰竭患者常合并维生素K缺乏，故推荐常规使用维生素K（5～ 10 mg）（Ⅲ）。 （7）肝肺综合征 PaO2＜80 mmHg时应给予氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧（2～4 L/min），对于氧气需要量增加的患者，可行加压面罩给氧或者行气管插管后上同步呼吸机（Ⅲ）。 . （二）人工肝支持治疗 1.治疗机制和方法 人工肝支持系统是治疗肝衰竭有效的方法之一，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。 . 人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效（Ⅱ -2）。在临床实践中，血液净化常用方法有血浆置换（ plasma exchange， PE）、血液 /血浆灌流（ hemoperfusion， HP或 plasma perfusion， PP）、血液滤过（ hemofiltration， HF）、血浆胆红素吸附（ plasma bilirubin absorption， PBA）、连续性血液透析滤过（ continuous hemodiafiltration， CHDF）等，我国学者创建了新一代个体化的非生物型人工肝支持系统： PE（血浆置换）、 PEF（血浆置换联合持续血液滤过）、 PED（血浆滤过透析 plasma diafiltration）、 PEAF（血浆置换联合体外血浆吸附和血液滤过）。上述技术针对不同病因、不同病情、不同分期的肝衰竭患者均有较显著疗效，统称为李氏人工肝系统 Li's Artificial Liver System（ Li-ALS）。临床上应根据患者的具体情况合理选择不同方法进行个体化治疗：在药物和毒物相关性的肝衰竭应用 PBA/PEF/PED/PEAF治疗，在严重感染所致的肝衰竭应用 PEF治疗，在病毒性肝炎肝衰竭早期应用 PE治疗，在病毒性肝炎肝衰竭中期应用 PEF或 PAEF治疗，伴有脑水肿或肾衰竭时，可选用 PEF或 PED治疗；伴有水电解质紊乱时，可选用 PED或 PEF治疗，对伴有显著淤胆症状者可用 PBA。其他原因所致肝衰竭治疗亦可参照应用该系统进行治疗。应注意人工肝支持系统治疗操作的规范化。 . 生物型及混合生物型人工肝支持系统不仅具有解毒功能，而且还具备部分合成和代谢功能，是人工肝发展的方向。国内外生物型 /混合型人工肝尚处于临床试验阶段，部分系统完成了Ⅱ / Ⅲ期临床试验并证明了其对部分肝衰竭患者的有效性。现在生物型 /混合型人工肝研究的方向是确认其生物安全性，同时提高疗效，在此基础上扩大临床试验的规模进行验证。干细胞治疗肝衰竭是具有应用前景的研究方向，但其机制仍未阐明。虽然干细胞治疗在动物实验中获得了较好疗效，但在临床应用中尚缺乏足够的经验及证据。 . 2.适应证（Ⅲ） （1）各种原因引起的肝衰竭早、中期， INR在 1.5～ 2.5之间和血小板＞ 50×109/L的患者为宜；晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，临床医生应评估风险及利益后作出治疗决定；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。 （2）晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。 3.相对禁忌证（Ⅲ） （1）严重活动性出血或并发 DIC者。 （2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。 （3）循环功能衰