业务学习2013急性冠脉综合征ACS进展.ppt

住院后初始处理 所有STEMI患者到院后应立即给予吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，伴有严重低氧血症者，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。镇痛治疗。 溶栓治疗 发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。 经皮冠状动脉介入（PCI）治疗 直接PCI是再灌注治疗的首选方法。理想的FMC-实施PCI时间不超过90分钟。所有12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗。发病时间在12至24小时内，有持续缺血的临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理的。 发病12h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗。 抗栓治疗 抗血小板治疗： 阿司匹林：所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以100mg/d长期维持。 噻吩并吡啶类：在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg(拟直接PCI者最好600mg)。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg/天。出院后，未置入支架患者，应使用氯吡格雷75mg/天至少28天，条件允许者也可用至1年。因急性冠状动脉综合征接受支架置入的患者，术后使用氯吡格雷75mg/天至少12个月（普拉格雷、替格瑞洛）。对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷。 GPIIb/IIIa受体拮抗剂：阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班等，无论是否植入支架或氯吡格雷预治疗，均可适用。 抗凝治疗： 普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定、口服抗凝剂治疗：STMI急性期后，以下情况需口服抗凝剂治疗:超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林3-6个月;合并心房颤动者;不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持INR2-3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时，需注意出血的风险，严密监测INR，缩短监测间隔。 抗心肌缺血和其他治疗 硝酸酯类 硝酸盐不能用于低血压、心动过缓或心动过速、RV梗死、24至48小时内已应用磷酸二酯酶抑制剂。STEMI恢复期患者日常口服硝酸酯类没有任何作用 β受体阻滞剂 没有禁忌证的所有STEMI患者，β受体阻断剂应在住院期间以及出院后持续使用。（禁忌症：心衰表现，低输出量状态，心源性休克危险增加，或者其他口服β受体阻断剂的禁忌证（PR间期超过0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞，急性哮喘，高反应性的气道疾病）） 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和醛固酮受体拮抗剂 对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数小于等于0.40的STEMI患者，在发病后最初２４小时内应使用血管京张素转化酶抑制剂对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数小于等于0.40的STEMI患者，在发病后最初２４小时内应使用血管京张素转化酶抑制剂 钙拮抗剂 不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 他汀类药物 具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，所以所有无禁忌证的STEMI患者适合用初步或持续高强度他汀类药物治疗 CABG 对少数STEMI合并心原性休克不适宜PCI者，急诊CABG可降低病死率。 非ST抬高急性冠脉综合征诊治进展 非ST抬高型心肌梗塞 不稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛 治疗 PCI治疗 按风险评级来进行 溶栓治疗 由于发病机制与STEMI存在不同，NSTE-ACS不建议使用 溶栓治疗 抗凝、抗血小板、抗心肌缺血治疗与STEMI相似 病例 患者（010016217897）女，74岁，因“突发压榨样胸痛5小时”就诊。胸痛位于心前区，持续性发作，伴大汗淋漓，无放射痛，休息后无明显缓解，经外院送入。就诊后经护士筛选，考虑重症病人，于11:03送入抢救室，通知医生，并启动胸痛流程。11:06，完成血压、心率、呼吸频率、指尖血糖、18导联心电图等检查，医生问完病史。11:07，接诊医生考虑急性心肌梗塞，开立医嘱。11:10，开放静脉通道，通知心血管医生急会诊，服用波利维600mg，阿司匹林300mg，立普妥40mg。11:14，完成病情告知，完成床旁胸片，抽血送检。11:15，心血管医生会诊，明确诊断及介入治疗。11:17：再次向患者告知病情及相关事项。11:18，通知介入室，与会诊医生即手术医生交班。11