小儿病毒性脑炎的诊断及治疗-医学课件.ppt

病原学诊断—病毒分离 为病原诊断的金标准。但要求实验室条件苛刻、费时，不利于临床的早期诊断和应用，临床已不多用 目前可进行分离的有乙型脑炎病毒、森林脑炎病毒、肠道病毒、麻疹病毒、HSV、流行性腮腺炎病毒、CMV等，还有许多病毒至今无法分离 * 病原学诊断—免疫学方法 免疫学方法包括酶免疫方法、免疫荧光法等，可以用于病毒鉴定、病毒抗原检测、特异性病毒抗体检测。但是病毒抗原检测的敏感性低 * 病毒抗体检测结果分析 如CSF中某种病毒的IgM 抗体阳性，一般可以确定诊断 如能证实CSF中某一种病毒特异性免疫球蛋白（Ig）相对高于血清，也可确定诊断；[抗体指数＝（CSF特异性Ig/CSF总Ig）/（血清中特异性Ig/血清中总Ig）。如该指数≥1.5，则提示该病毒引起的脑炎或脑膜炎] CSF中某种病毒的急性期和恢复期（间隔14d 以上）IgG抗体滴度有4 倍或以上升高，一般可以确定诊断（对于HSE，若血清和CSF抗体比值≤20︰1，一般可以诊断） * 血清及CSF病毒特异性抗体的检测有以下几个问题： 机体免疫反应需要一段时间，并且诊断往往需要早期和恢复期双分标本病毒抗体滴度4 倍升高，因此无法提供早期诊断指导治疗，仅可用于回顾诊断 有时抗体滴度的升高可能是非特异性的，可能是由于感染后的多克隆激活引起 单份血清病毒抗体检测不能确定是该病毒的既往感染或是再激活还是非原发感染 * 病原学诊断—分子生物学方法 目前常用的方法有聚合酶链反应（PCR）、多重PCR、时时PCR 及生物学芯片等 虽然PCR 技术敏感，但假阳性率高，标本易污染，且迄今为止卫生部未同意PCR 用于临床疾病诊断，而仅用于临床研究 病毒核酸的PCR 检测是早期快速诊断方法，敏感性高达98%，特异性94% * 辅助检查—脑脊液 CSF检查：外观清亮，压力正常或升高，WBC数正常或轻度增多，分类计数以淋巴细胞或单核细胞为主，但在发病早期（48h以内）可能以中性粒细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖和氯化物含量正常，少数患儿CSF可完全正常 有研究显示不同CSF变化，特别是CSF白细胞的数目，与脑炎的临床表现有一定的相关性。CSF白细胞数100 ×106 /L时，脑膜受累的症状趋于明显，脑膜刺激征及头痛的出现增多（P0.05）；同时，当CSF白细胞数增多时，脑实质损害症状，如意识障碍、抽搐、脑电图异常出现减少（P0.05） * 辅助检查—脑电图 EEG作为一种无创性检查，易被家人及患儿所接受，对病脑的诊断具有一定价值。特别是对儿童意识障碍存在与否的判断较敏感，但无特异性 目前，国内研究报道病脑时EEG的异常率为78%～100%，主要表现为弥漫性异常慢活动背景；或在基本节律慢波化的基础上，出现阵发或持续性棘（尖）波、棘（尖）慢复合波；低幅平坦EEG，甚至全导低电压、电静息或正常 多数患儿的EEG改变与临床病情的严重程度相平行，并随病情好转而逐渐恢复，病情重者EEG恢复慢 * 脑电图判读注意事项： EEG正常，不能排除病毒性中枢感染 EEG异常，不能肯定病脑的诊断 病脑异常EEG的判断： EEG异常程度与实际病变严重性不一定完全一致 EEG异常较临床体征敏感，有时临床神经系统脑实质受累体征并不明显， EEG检查可出现异常 病脑的异常EEG恢复较临床恢复为慢，常为数周或数月之久 个别病脑恢复期随访EEG出现痫样放电，如果未出现临床发作，不能单凭EEG诊断癫痫，甚至加用抗癫痫药物 * 脑电图判读注意事项： 病脑时，正常EEG主要见于以下情况 小婴幼儿尤其是2 岁以内的病脑患儿 病脑超早期进行EEG检查时 脑干脑炎型 脑皮质不受累，广泛深层脑白质受累时 小脑炎型 * 辅助检查—头颅影像学 头部CT/MRI可用于病脑早期的鉴别诊断，如除外脑肿瘤或脑血管意外 CT和MRI可直接发现炎性病灶或炎症并发出血、水肿等情况，可成为病脑的诊断依据之一，是早期诊断及预后判断的重要检测手段 一般起病后数天，病脑的MRI改变才明显，有学者认为7d最明显，MRI虽然检查费用较高，扫描时间比CT长，但因其显示病变优于CT ，所以如果有条件还是首选MRI为好 * 病脑头颅MRI的动态随访研究 1 个月复查与急性期改变无大变化 3 个月复查则有明显变化，（轻型中型可见水肿消退，小点片状高信号多数消失。病情重者，脑坏死、软化更加明显） 6 个月复查，脑皮质及白质萎缩已十分明显。极重症脑软化，脑呈多囊状，全脑萎缩，包括脑干、小脑，侧脑室相对全面扩大。脑局部病变者，局部脑萎缩与其相邻的局部脑室扩大 1 年后复查，头部MRI 病变性质、范围与6 个月时大体相同，但程度比6 个月时更明显 * 病脑的鉴别诊断 感染后脑炎 肺炎支原体脑炎 多发性硬化症 不典型化脓性脑膜炎 *