附件2：常州市龙城英才创业投资引导基金拟参股子基金项目申报书.docxVIP

附件2 常州市龙城英才创业投资引导基金 拟参股子基金 项目申报书 基金名称： 申报机构（公章）： 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子信箱： 填报日期： 年 月 日 常州创业投资集团有限公司制 二〇一八年 一、基本信息 （一）基金管理机构 机构名称 法定代表人/执行事务合伙人 登记备案情况 统一社会信用代码 注册资本/认缴出资总额 万元 实缴资本 万元 注册地址 （二）基金情况 基金名称 组织形式 □公司制 □有限合伙制 注册时间 存续期限 注册地址 基金规模 万元 已募集资金 万元 基金管理机构承诺出资及占比 万元 % 申请引导基金金额 万元 引导基金出资比例 % 二、基金设立背景和目标 三、基金概况 （一）基金名称 （二）基金管理机构 （三）基金注册地址 （四）基金规模 （五）存续期限（须注明投资期和回收期） （六）组织形式 （七）申请引导基金出资额及比例 （八）基金投资领域（须注明具体行业） （九）基金投资阶段 （十）基金投资地域 （十一）管理费用（须注明计算基数和费率） （十二）收益分配 三、基金出资人 （一）基金出资架构 以表格形式列出已基本确定的出资人类型、出资人名称、认缴出资金额、出资比例等情况，以及剩余资金的募集计划及时间安排。 （二）出资人介绍 按顺序依次介绍全部出资人（机构或个人）的概况，如出资涉及监管部门监管或审批，需说明相关监管事项和对审批时间的预估。 四、基金管理机构和团队 （一）基金管理机构 1.基金管理机构工商注册信息、注册资本与实收资本、历史沿革等。 2.股权结构、实际控制人：图表配合文字详细说明。 3.内部治理架构：包括但不限于公司治理、内控机制和管理制度，项目遴选机制、投资决策机制、激励约束机制、跟进投资机制、资产托管机制和风险控制机制等。 4.管理机构全体成员列表：图表配合文字详细说明，全体成员列表应包括姓名、职务、年龄、毕业院校、专业及学历、加入团队时间、分工情况、共同合作经历等内容。 5.管理机构或其主要股东、普通合伙人在管基金情况：图表配合文字详细说明，包括基金名称、注册地、基金规模、实缴资本、投资领域、投资阶段、投资项目数量及金额、退出项目数量及金额、退出方式、基金IRR，以及本基金相对于其他基金的独立性说明。 （二）基金管理团队 1.按顺序依次阐述本基金主要管理人员详细资料及履历、管理各类基金情况、主要项目投资案例及参与程度，及主要管理人员之间的合作经历。明确基金关键人安排。 2.管理团队投资项目列表，应详细列出全部已投资项目名称、投资时间、投资金额、初始股权比例、退出金额、目前持有价值、IRR、团队主要成员参与角色等。 五、基金管理和运行 （一）基金治理架构 基金股东会与董事会、合伙人会议与投资决策委员会、咨询委员会（如有）权责划分。 （二）基金投资策略 主要说明投资领域、阶段、地域、限制、闲置资金使用等。 （三）项目遴选程序 结合基金投资方向及团队构成特点，说明项目来源、项目遴选程序。 （四）投资决策机制 应详细说明投资决策机构、组成、决策方式、程序、表决机制、关联交易处理方式、引导基金相关权益的特别约定等。 （五）增值服务 结合基金投资方向及团队构成特点，详细说明所能提供的增值服务，并举例说明。 （六）风险防范 结合基金投资方向及团队构成特点，列出本基金可能出现的风险，并对可能出现的风险提出应对措施。 （七）投资退出 结合基金投资方向及团队构成特点说明退出策略。 六、项目投资/储备情况 应包含项目名称、项目领域、项目简介、（计划）投资金额等信息。 七、相关承诺 申报机构理解基金相关的法律、法规、规章、指引、办法和运行规则等文件的规定，已认真阅读并知晓本指南的规定；承诺本单位和基金申请方案符合前述文件规定的要求，且相关方同意在基金章程及出资协议中载明相关重要条款；承诺自管委会作出有效决议之日起八个月内完成基金注册及全部募资工作；确认本申请书内容及提交材料真实、合法，不存在虚假、隐瞒等情况，并将积极配合后续相关工作；如违反上述承诺，愿意承担由此带来的后果及相关责任。 申报机构（盖章） ： 法人代表（签字）：