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休克病例分析与讨论 -----胡勇 休克定义 休克病例 病因及分类鉴别（病例诊断与鉴别诊断） 检查与治疗 医患沟通 Concept of Shock 休克是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。 病例 患者凃某某，男，76岁，主诉“发热12天，间断心慌胸闷1周”；患者于12天前因受凉后出现畏寒、发热，体温最高达39.5摄氏度，偶有咳嗽，可少量白痰，无寒战等其他不适，遂在当地医院住院治疗（具体不详），，未再发热，咳嗽、咳痰不明显，1周前，无明显诱因出现间断心慌、气促，测血压最低达50/30mmHg，并出现间断晕厥3次，升压治疗后随即恢复，患者血压持续偏低在60/40 mmHg，无胸痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无肢体活动障碍，为求进一步诊治，今来我院，以“休克原因待查”收入我科。 既往慢阻肺病史20年，否认特殊病史。基础血压110/70 mmHg，有长期大量烟酒史，已戒1年 查体：体温36.7摄氏度，心率94次/分，呼吸20次/分，血压84/60 mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，颈软，桶状胸双肺呼吸音粗，双下肺底可闻及少许湿罗音，心律齐，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛，双下肢不肿，双侧病理征（-）。 辅助检查：当地医院肺CT示左下肺支扩并少许感染，慢支肺气肿，肺动脉高压；心电图未见明显异常；血肝肾功能血糖电解质及血常规基本正常；我院急诊科血气PH7.35,氧分压98 mmHg，氧饱和度98%，乳酸1.5mmol/L。 诊疗经过 ①入院后相关检查数次查血血肝肾功能血糖电解质及血常规基本正常；血PT、APTT正常，尿常规心肌酶谱正常。D1：腹腔彩超示肝脏体积稍增大，肝静脉略增宽，脾肾未见异常，未见胸腹腔积液；心电图示窦性心律、异常Q波（Ⅱ Ⅲ aVF）、T波改变； D2：心脏彩超示升主动脉增宽（39mm），左房增大44mm，三尖瓣中度关闭不全，估测肺动脉压60 mmHg，左心功能减低； 心电图示心房颤动、异常Q波（Ⅱ Ⅲ aVF）、T波改变、ST改变。 D3：肺动脉CTA示左肺下叶动脉及基底段各分支动脉栓塞、慢支并肺气肿。 D4：窦性心律、异常Q波（Ⅱ Ⅲ aVF）、T波改变。 其他相关检查如图： ②入院后，继续予以去甲肾上腺素初32ug/kg/h泵入、头孢美唑抗感染及低分子肝素抗凝及其他对症治疗，D2加用多巴酚丁胺泵入、地高辛0.125mgQd,D3结合肺CT及PCT调整抗生素为哌拉西林舒巴坦；病程中去甲肾上腺素渐减量D6至4.8-6.4ug/kg/h泵入。病程中患者咳痰不明显，D3-D4有中度发热，最高体温38.5摄氏度左右，经调整抗生素治疗后体温降至正常，呼吸、血氧饱和度一直相对平稳，经口进食，饮食可 （复查血生化ALB无明显下降），心率D2-D3为快速房颤，可达150次/分，予胺碘酮150mg静推后300mg泵入维持10h，间断静推西地兰等处理后目前心率60-80次/分，血压维持在100/65mmHg左右。 休 克 诊 断 标 准 1、有休克的诱因 2、意识障碍 4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg?h) 3、脉搏＞100次／分或不能触及 6、脉压＜30mmHg 7、原高血压者收缩压较基础水平下降30％ 5、收缩压＜90mmHg Shock？ 感染起病 血压60-50/40-30mmHg 晕厥、血压低时有心慌气喘 分 类 休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性休克 过敏性休克 心源性休克 心外阻塞性休克 心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 感染性休克 低血容量性休克 诊断 休克：1.心源性休克 2.感染性休克？ 冠心病 心梗待排 心律失常 阵发性心房纤颤 心功能Ⅳ级 心肌炎待排 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）肺动脉高压 肺栓塞 诊断及鉴别诊断依据 心源性休克： ①非心肌炎源性：患者有慢阻肺病史，入院前肺CT提示支气管扩张并感染，慢支肺气肿，肺动脉高压形成，肺高压患者血管内膜抗血栓形成能力受损，考虑有慢性肺栓塞性可能，入院检查证实了这一点；慢性肺栓塞又加重肺动脉高压，患者休克缺氧（缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素），进一步加重肺动脉高压，最终导致右心后负荷大----右心衰，患者入院腹部彩超提示肝脏稍大，剑下压痛，均考虑脏器淤血，支持右心衰诊断。入院彩超三尖瓣返流，考虑右心室心室扩大导致。右心室未及时纠正可通过室间隔影响左心，导致左心衰，患者入院后补液，心衰加重。②心肌源性：患者有长期大量烟酒史，动脉粥样硬化可能，入院前后心电图对比，考虑心电图动态变化