脑血管病规范化治疗_医学.pptVIP

脑血管病的规范化治疗 李翠莲 卒中的急诊处置 急诊首诊医生应该想什么? 即刻的诊断与评估:rapid 是否是卒中?(EG) 缺血性卒中?/脑出血?/其他疾病? 缺血--需要紧急溶栓治疗? 缺血--血管分布区? 出血—血肿扩大?再出血? 出血—部位? 是否存在急性的内科或神经科的并发症? 可能的病因和病理生理? 严重性?危及生命? 预后初步判断 急诊医生卒中诊断的正确率 86.1% 容易误诊为卒中：全脑受损而不是局灶症状容易误诊。 癫痫发作 意识障碍(中毒EG,代谢性疾病:低血糖EG) 晕厥 脑肿瘤 硬膜下血肿； 起病时间判定(缺血/出血) 对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间； 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；(EG) 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；EG 卒中的严重性和预后 卒中的严重性与预后有很大关系； 在中风后1年最初的NIHSS10分的急性脑血管病患者60-70%恢复较好，而NIHSS20分的患者该比例只有4-16%； NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险：NIHSS20分的患者颅内出血的机会是17%，而NIHSS10分的患者颅内出血的风险仅有3%。 脑血管病的急性期血压管理策略 卒中-高血压：矛盾 降压的好处 减轻脑水肿。 减少出血转换。 减少血肿扩大和再出血 预防卒中复发。 降压的坏处 减少缺血灌注，扩大梗死面积。 增加血肿扩大的机会 脑卒中急性期血压处理 目前对急性期血压控制范围,无一致意见. 慎重,适度原则 缺乏大规模,多中心研究 急性脑卒中的血压管理—脑梗死 脑卒中急性期血压处理 国内专家意见: 脑梗死:BP220/120,溶栓前BP180/105,脑出血200/110,需要降压治疗 低于上述水平,可以观察,不急于降压 欧洲,美国,日本指南相似 脑卒中急性期血压处理 不用扩张脑血管药物: 缺血区域脑血管自动调节能力部分或完全丧失,血管麻痹. 扩张血管药物可以扩张正常血管,不能扩张麻痹状态的缺血区血管,增加正常部位血流,进一步减少缺血部位血流,加重病变部位缺血.—颅内盗血 降压不用扩张脑血管药,可以用乌拉地尔(不扩张脑血管) 脑出血后血肿扩大 脑卒中急性期血压处理 药物选择: 美国:硝普钠/拉贝洛尔 欧洲:乌拉地尔 中国:3种. 避免利血平im,避免硝苯地平舌下含服,血压下降过快,脑缺血 硝普钠可扩张脑血管,增高颅压,降压迅速,脑出血急性期禁用. 急性卒中需立即降压的指征 急性心肌梗死 急性肾功能衰竭 主动脉夹层动脉瘤 溶栓者血压的处理应较积极 高血压脑病 急性肺水肿 由于严重的高血压可能使颅内出血恶化，对出血性脑卒中血压的处理通常比对缺血性脑卒中更积极。 降压前需要做的事你做了吗? 保持环境安静 膀胱排空 疼痛控制 休息良好 处理焦虑 恶心呕吐 镇静 处理增高的颅内压。 处理后血压仍持续升高者可考虑降压，但不宜过快过低，需慎重进行，缓慢逐渐降压。 应尽可能口服用药，重新服用卒中前有效的降压药。目标是卒中后第一个24小时内谨慎降压约15％。 紧急情况下应使用非肠道给药。 卒中后低血压处理 急性缺血性中风后出现低血压较为少见，如有要找原因：主动脉夹层、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心输出量降低； 在中风发生后的数小时纠正低血压很重要，治疗包括用盐水补充血容量、纠正心律失常，如减慢快速房颤的心室率；如果这些措施无效可以使用缩血管药物如多巴胺； 脑卒中急性期血压管理策略(sum up) 对于有高血压病而无脑血管病的患者，高血压是主要矛盾，因此血压应尽量控制在140/90mmHg以下； 而对于急性脑血管病患者，无论是高血压脑出血还是急性脑梗塞或频繁的TIA发作，此时保证全脑有足够的血液灌注成为主要矛盾,因此应根据患者的具体病情控制血压而不应盲目降压。 对于血压的调控应该根据年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度等来全面考虑，缓慢地使血压维持在安全的范围内。 缺血性卒中的一级二级预防 一级预防 维护心脑健康的十大食物 国内125位专家评出十大功效食品2006.1 蘑菇 燕麦 海鱼 洋葱 黄豆 橄榄油/茶油 葡萄酒 番茄 山楂 胡萝卜 规范使用ASP 美国HARVARD UNIV 高危因素改善可以使全球卒中和CAD发病率下降85%/75% 一级预防是关键,筛查出高危人群重要 目前有6项/10万cases 证实ASP益处 CAD:75-160mg/d 规范使用ASP 筛查高危简易评估法: 40M或50F 合并下列2个或2个以上