液体复苏59715.ppt

晶体和胶体——如何选择 优点 晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布 等渗晶体的优缺点 缺点 只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充 大量输入降低血浆胶体渗透压（COP） 75～80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙 胶体 2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出 胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好 由于羟乙基淀粉可通过改变分子量、取代基、C2/C6比值获得不同的制剂，今后人工胶体的发展在临床有很大潜力 天然胶体—白蛋白 是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治疗 危重病人常见导致低蛋白血症的原因 肝脏合成蛋白降低 血液稀释 血管渗漏增加 低蛋白血症的不良影响 增加病人并发症和病死率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险增加 EICU停留时间延长 医疗费用增加 是否应使用白蛋白 争论很多 意见不一 赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用 引起液体负荷过重 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制 大问题？危害? 赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能） 临床比较一致的做法 不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：25？　30？　35？ 人工胶体 贺斯 万汶 明胶 右旋糖酐 1980 New Generation HES 1915 World WarⅠ 1945 World WarⅡ 1960 War In Vietnam 明胶 GELATI 右旋糖苷 DEXTRAN 羟乙基淀粉 HES 贺斯 HAES-steril 2000 A Class of Its Own 人工胶体发展简史 ① 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 ② 扩容维持时间短 ③ 动物源性，存在过敏和传染病的可能 ④ 最近几年其临床应用也逐渐减少 明胶 人工胶体发展简史 蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势 右旋糖苷 人工胶体发展简史 玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎 扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子 量扩容强度小 体内停留时间主要由HES羟乙基化程度 (以平均克分子取代级M s表示)决定，高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积 羟乙基淀粉 人工胶体发展简史 理想的人工胶体应具备以下条件： 扩容效能高效、稳定 改善脏器灌注 安全性高 使用方便、价格便宜 理想的人工胶体液 传 统 氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一 血压、心率、尿量、全身表现等 新增指标-1 ? 心脏指数4.5L/（min.m2） ? 氧供指数600ml/（min.m2） ? 氧消耗指数170ml/（min.m2） 液体复苏成功标准 血乳酸 新增指标-2 组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度。 指标 ≤ 2mmol/L。 液体复苏成功标准 碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况 - 15 mmol/L，则有生命危险 ≤ - 6mmol/L，ARDS、MOF明显增加 ? ? 新增指标-3 液体复苏成功标准 胃粘膜内pH (pHi ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：pHi7.30 新增指标-4 液体复苏成功标准 ? 混和静脉血氧饱和度 ? 静脉高碳酸血症 ? 组织氧水平 其他指标 液体复苏成功标准 液体复苏失败的原因及处理 ICU的液体复苏往往是延迟的 影响液体复苏成功的因素是多方面的，最大的问题往往是原发病没有得到有效的控制 液体复苏的失败预示着病情的加重，往往需要进一步的抗休克治疗，控制原发病 同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择 结语 如何选择复苏方案： 有的放矢----“缺什么补什么” 。 兼顾晶体及胶体----注意两者的